瘢痕断层皮片+脱细胞异体真皮治疗大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕的价值分析

韩荣霞 王金虎

(1 烟台市莱阳中心医院，山东 烟台 265200；2 山东省烟台监狱医院)

大面积深度烧伤后创面修复愈合过程中，瘢痕增生情况比较常见，尤其是深Ⅱ度烧伤患者自然愈合后的增生性瘢痕比较多发。若瘢痕在非关节位置，仅会影响面部美观，不会影响其他功能，但若在关节部位出现瘢痕，则可能会影响关节功能，严重者还会发生癌变。针对瘢痕临床主要采用激光治疗、超声治疗、放射治疗以及压力疗法等，但针对关节部位瘢痕增生，因合并外观差、功能障碍、影响生活质量等问题，上述治疗方法并不能改善[1]。临床认为需结合采用复合皮移植等措施实施治疗，但植皮治疗需切取正常部位皮肤，若为大面积创面，可能会导致供皮区皮瓣不够，因此临床提出应用中等皮片或瘢痕表皮移植修复，但关于其应用效果，临床仍无明确定论。本次研究中，以自体对照方式，分别采用瘢痕断层皮片、联合脱细胞异体真皮进行修复治疗，并对应用效果进行分析，总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：分析研究对象为医院从2016年9月-2017年4月收治的25例大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕患者，男20例，女5例，年龄为5-57岁，平均年龄为(31.5±5.5)岁，烧伤原因：石灰水烧伤2例，火烧伤10例，热液烫伤13例。烧伤面积约为总面积的70%-96%，创面愈合至瘢痕整复时间为4个月-2年，平均时间为8个月。采用自身对照方式进行研究，左侧肢体关节为观察组，右侧肢体关节为对照组。瘢痕部位：对照组30个，分别为手部12个，膝关节4个，髋关节1个，肘关节6个，腋窝7个，涉及多部位4例；对照组30个，分别为手部20个，膝关节2个，髋关节1个，肘关节3个，腋窝4个，涉及多部位6例。比较2组瘢痕部位资料间不存在明显差异(P>0.05)。本次研究获得研究对象知情权，且签署同意书。

2 方法：观察组实施全麻后，于瘢痕局部注射1:50万U肾上腺素生理盐水，并将可能会影响关节功能的瘢痕组织切除，之后做彻底止血处理。切除瘢痕组织后，创面遗留范围为3.0cm×2.5cm-25.0cm×15.0cm。选择脱细胞异体真皮，经砸皮机进行打孔后，缝合于创面部位，缝合腋窝创面时，保持肩关节外展90°。为了确保取皮厚度合适，相应调整电动取皮刀设置取皮厚度为0.5mm，分别在大腿或背部瘢痕平整处取相应面积瘢痕断层皮片，缝合脱细胞异体真皮与皮片角质层表面。负压引流材料固定在植皮创面处，并保证紧密贴合后，最后做封膜处理。供皮区及时用无菌敷料做包扎处理。之后用高分子石膏支具固定各关节部位到相应位置，手指固定在反原挛缩方向位，虎口、肩关节保持外展90°，肘关节展开120°，膝关节保持伸直体位。其中3例手指瘢痕松解后，可能会出现再次恢复原挛缩方向体位，需用克氏针进行固定，保持伸直位。对照组切除瘢痕组织后，创面遗留范围13cm×4cm-26cm×16cm。于大腿处或背部切取厚度为0.7mm瘢痕断层皮片进行修复，具体修复操作方法与观察组一致。25例患者中，其中22例供皮区为背部瘢痕处，3例因背部瘢痕处不平整，而选择大腿前侧的瘢痕处为供皮区，切除范围20cm×10cm-40cm×30cm。

3 术后处理：2组术后均实施负压吸引，保持引流顺畅，无明显的漏气、感染，负压吸引治疗10天后，才可拆除，之后进行创面换药，直至创面完全愈合。观察创面情况，于负压拆除后，选取创面分泌物进行细菌培养，若创面植皮后出现较大面积的不成活，脓性分泌物增加，细菌培养结果显示为阳性，则判定为出现创面感染，每天换药1-2次，直至创面愈合。创面愈合后，石膏托拆除，并及时拔出克氏针，引导患者肢体主被动功能锻炼，至少需进行为期半年的康复锻炼。

4 观察指标：(1)随访半年，根据温哥华瘢痕量表(VSS)[2]对瘢痕情况进行评价：最低分0分，最高分15分，评分越高则瘢痕情况越严重。(2)2组患者的手术时间以及创面愈合时间对比；(3)评价关节功能恢复效果。根据日常生活活动能力(ADL)[3]分级标准对关节功能进行评价：优：关节功能恢复正常或基本接近正常；良：关节功能基本恢复，但局部活动仍轻微受限；中：关节活动范围与治疗前相比，增加>15°；差：治疗后与治疗前相比无明显差异。(4)对比2组患者的手术时间、创面愈合时间以及植皮成活率。

5 统计学分析：以SPSS20.0版本工具进行研究。计量资料经t检验，计数资料间经x2检验，检验结果P<0.05，有统计学意义。

6 结果

6.1 2组患者愈合情况对比：对照组Ⅰ期愈合25个、Ⅱ期愈合5个，观察组则分别为27个、3个，2组对比无差异，无统计学意义(x2=0.58，P>0.05)。观察组创面14天、14-21天、21天以上愈合例数分别为27、2、1个，对照组的创面14天、14-21天、21天以上愈合例数分别为25、3、2个，2组间对比无差异，无统计学意义(P>0.05)。对照组术后4个创面感染(13.33%)，观察组术后3个创面感染(10.0%)，2组术后感染情况对比比较无差异，无统计学意义(x2=0.16，P>0.05)。

6.2 2组患者的手术时间以及创面愈合时间对比：对照组的手术时间、创面愈合时间分别为(3.50±1.72)天、(17.62±3.92)天，观察组的手术时间、创面愈合时间分别为(3.72±1.52)天、(18.85±4.55)天，观察组的手术时间、创面愈合时间与对照组相比无差异，无统计学意义(t=0.525、1.122，P>0.05)。

6.3 2组患者的创面愈合效果比较：对照组VSS评分为(10.15±2.24)分，观察组VSS评分为(5.20±1.36)分，观察组的VSS评分低于对照组(t=10.346，P<0.05)。

6.4 2组患者关节功能恢复效果对比：对照组30个，优2个，良4个，中20个，差4例，优良率为20.00%，观察组30个，优6个，良18个，中5个，差1例，优良率为80.00%，观察组的关节功能恢复优良率水平高于对照组，组间有明显差异(x2=21.60，P<0.05)。

讨 论

深Ⅱ度烧伤通常会波及皮肤深层组织，依靠真皮组织残留的汗腺、毛囊等皮肤附件修复，具有自愈性，但创面存在坏死组织，会诱发创面局部反应，导致创面进行性损伤，甚至会影响残留皮肤附件，不利于创面愈合，出现明显的瘢痕增生，不利于机体功能的恢复[4]。如何解决深度烧伤后瘢痕形成问题，一直是临床研究的主要内容。

当前临床针对深度烧伤后瘢痕，主要采用自体刃厚皮片移植修复，不同厚皮移植导致供皮区、植皮区出现不同程度瘢痕，外观不整齐，且患者疼痛难耐，尤其是功能处，容易出现功能障碍或畸形。而且用于治疗大面深度烧伤患者，因早期创伤修复需多次切取其他部位正常皮肤，再加上自身的供皮区有限，自体皮肤不能满足瘢痕修复需求，研究提出可采用中厚皮片或瘢痕表皮修复[5-6]。但上述修复均存在局限性，瘢痕表皮中不含真皮组织，修复后瘢痕复发率较高；中厚皮片虽含真皮组织，但纤维组织排序紊乱，组织弹性差，移植到关节处，对关节功能恢复效果不佳。我院提出给予观察组实施应用脱细胞异体真皮，将其作为真皮支架，同时选择厚度为0.5mm瘢痕断层表皮进行修复，对照组应用单纯厚度0.7mm瘢痕断层皮片移植，结果表明2组的Ⅰ期、Ⅱ期愈合率、术后感染、不同时间愈合例数以及手术时间、创面愈合时间无差异，证实这2种方法均切实可行。但观察组的VSS评分低于对照组，关节功能恢复优良率高于对照组，这表明观察组治疗后改善患者的关节功能效果更为显著。分析原因：(1)脱细胞异体真皮为一种体外上皮细胞培养的人工真皮，其基质结构与人体真皮基本类似，用于覆盖烧伤创伤后所导致的胶原酶消化反应轻微，而且可促新生血管生长，因此应用后排异作用轻微，而且容易存活[7]。(2)瘢痕断层表皮其组织结构与正常皮肤组织基本一致，因此采用0.5mm瘢痕断层表皮即可用于创面修复中。而对照组采用厚度为0.7mm瘢痕断层皮片，虽然也含有真皮组织，但修复后对于关节功能改善效果不佳[8-9]。关于深Ⅱ度烧伤瘢痕断层皮片的供皮区，临床一般选择大腿、背部，主要是因大腿与背部的真皮层厚，且背部皮肤比大腿皮肤更厚，因此烧伤后背部创面多数可自愈；而且患者平卧时，背部皮肤长期受压，可达到与压力疗法相似的效果，有利于背部瘢痕组织快速成熟[10-11]。此外，为了保证手术治疗效果，术后需实施负压引流做覆盖加压，发挥引流、创面加压，促植皮尽快愈合。

综上所述，瘢痕断层皮片联合脱细胞异体真皮移植治疗大面积深Ⅱ度烧伤瘢痕，早期瘢痕修复愈合效果显著，可有效改善肢体功能，而且解决皮源不足问题，但关于其远期疗效，仍需进一步深入研究。