心源性卒中的病因和风险

黄光

约90%的卒中为缺血性卒中，尽管诊断技术在进步，但不明原因的缺血性卒中仍然常见，被称为隐源性卒中。隐源性卒中大多数具有栓塞特征，其栓子可能起源于心脏。心输出血量的15%供应大脑，各种心脏栓子随着血流进入头颈动脉，阻塞脑动脉及其分支，由于脑血流突然中断导致缺血性卒中，该类型卒中大多数起病突然、神经功能受损严重。栓子在最初的血管流动撞击后可以移位或碎裂，其中约五分之一的心源性卒中表现为非突发性。栓塞所致卒中最重要的神经影像学特点是脑皮质和皮质下多部位的梗死，同时可以伴有全身多系统性栓塞。大部分隐源性卒中其栓子很可能来自于心脏，偶尔是来自于静脉系统通过心肺异常通路，比如合并卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），进入体循环的矛盾性栓塞（paradoxical embolism，PE）。临床上将其称为“原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）”，占缺血性卒中的20%。诊断ESUS需要排除近段动脉狭窄或心房颤动（atrial fibrillation，AF）等已知心源性疾病[1-2]。

1 心源性卒中高度危险因素

1.1 心房节律异常 AF是心源性卒中最常见的病因，其发病率与年龄密切相关。瓣膜性AF（valvular AF，VAF）的卒中风险性高于非瓣膜性AF（nonvalvular AF，NVAF）。阵发性和持续性NVAF的血栓风险相似，与伴随的其他心血管危险因素相关。严重而持续的AF将导致左心房扩大、影响左心室功能，引起心脏内血栓形成，最终导致缺血性卒中[3]。

1.2 左心血栓 血流缓慢或停滞是左心房（左心耳）血栓形成的主要因素，多与AF或二尖瓣狭窄有关。左心房血栓也可发生在伴有心肌病或瓣膜疾病的窦性心律人群中，在并不伴有心肌病或瓣膜病的窦性心律人群中，左心房血栓极其罕见。心肌梗死和扩张型心肌病常伴有左心室血栓形成，与局部或全心功能障碍引起的血流停滞有关。1%～2.5%的急性心肌梗死患者会在4周内发生卒中，其中有一半的患者发生在前5 d。心肌梗死的部位和收缩功能障碍的严重程度对血栓的形成有重要的影响，心肌肌瘤的形成和心肌节段性运动障碍是心室内血栓慢性形成的原因。扩张型心肌病也与左心室血栓有关，栓塞风险为1.0%～3.5%/年，与心肌收缩功能障碍严重程度相关，一旦卒中发生，栓塞风险可上升至9%/年[4-5]。

1.3 心脏肿瘤 原发性心脏肿瘤罕见，仅有少数引起卒中的报道。肿瘤碎片脱落或肿瘤表面血栓是卒中的潜在危险因素。粘液瘤是心脏内最常见的肿瘤，占心内良性肿瘤的50%，乳头状纤维弹性瘤占30%。预防卒中最有效的方法是手术切除肿瘤，但粘液瘤可以出现术后复发[6-7]。

1.4 瓣膜赘生物 感染性心内膜炎引起缺血性卒中的发病率为15%～20%，在发生心内膜炎后7～10 d出现卒中的风险最高。二尖瓣受累比主动脉瓣受累有更大的卒中危险。卒中的风险与心内血栓的活动性、均质性、大小和长度有关[8]。非感染性心内膜炎以无感染性的瓣膜赘生物为特征，见于肿瘤或其他恶液质综合征，也有很高的栓塞风险[9]。

1.5 人工心脏瓣膜 心脏生物瓣膜和机械瓣膜引起全身栓塞的发生率为1%～4%/年，其中80%栓塞事件发生在大脑。二尖瓣人工瓣膜卒中发生率为2%～3.5%/年，高于主动脉瓣的发生率1%～2%/年，如果同时伴有心房颤动，这种风险将明显增加[10]。

2 心源性卒中中度危险因素

2.1 卵圆孔未闭 卵圆孔是一个残留的胚胎通道，可以造成心脏内从右向左的血液分流，25%～30%的成年人有PFO。在＜55岁的成年人中，PFO患者卒中的患病率可高达50%，提示PFO是隐源性卒中的一个重要因素。PFO所致卒中的机制是由于血栓从右心通过卵圆孔进入左心，静脉血栓引起了体循环的栓塞事件，即PE。静脉血栓伴有PFO是PE的诊断要点，尸检证实，4%的卒中是由PE引起，肺栓塞在其中起着重要的作用。临床上PE患者生前很少发现明显的肺栓塞或下肢深静脉血栓形成，这促使研究者需要考虑卒中的其他机制，包括原位血栓形成和心律失常所致的卒中。1 mm大小的栓子足以产生临床上明显的卒中，但现有的静脉检测技术难以发现这样大小的血栓。因此，对于隐源性的卒中，要注意静脉系统，特别是小腿静脉、骨盆静脉和心房水平分流的检查[11]。

流行病学研究发现PFO本身普遍具有低致病性，必须有其他因素的参与，才能增加血栓栓塞的风险。卵圆孔的大小、程度和通透度，是否有大量微气泡通过，原发隔的活动，是否有房间隔动脉瘤与卒中的风险有关。另外，少动或高凝状态增加了静脉血栓形成风险，以上因素均可促使PE的发生[12-13]。

2.2 房间隔动脉瘤 房间隔动脉瘤是房间隔过度偏移进入心房，房间隔动脉瘤与一般人群发生缺血性卒中的风险分别是7.9%和2.2%。房间隔动脉瘤患者中有50%～90%出现房间隔分流，提示房间隔动脉瘤也是PE的一种病理生理基础，其他潜在机制包括原位血栓形成和相关的心房心律失常[14]。

2.3 肺内的分流 肺动静脉畸形也是一种引起PE的通道，32%的PE患者仅有肺动静脉畸形，60%的患者同时伴有肝病或遗传性出血性毛细血管扩张症[15]。

2.4 烟雾样自发超声显影 超声心动检查显示心室内漩涡雾样改变，提示有低血流量、纤维蛋白原增加或高血容量引起的聚集体形成。这种现象在AF、二尖瓣狭窄、人工心脏瓣膜和严重的心室功能障碍中常见[16]。在AF中，烟雾通常发生在左心耳，与该部位收缩性能降低相关。心耳处密集的烟雾不仅提示有血栓形成，还预示着可能发生血栓栓塞，是AF、二尖瓣狭窄和瓣膜置换术后血栓形成的超声影像标记物，在窦性心律的隐源性卒中患者中要注意这种影像现象[17]。

2.5 二尖瓣脱垂 许多研究报道了二尖瓣脱垂与卒中之间的关系，尤其是在＜45岁、瓣膜增厚和出现二尖瓣反流的患者中[18]。

2.6 瓣膜钙化 二尖瓣环钙化和主动脉瓣硬化与动脉粥样硬化性血管病相关，前瞻性研究显示二尖瓣环钙化增加卒中风险，主动脉瓣硬化伴有狭窄时也有同样的风险。二尖瓣环钙化表示着动脉粥样硬化程度，钙化可以成为血栓碎片的直接来源[19-20]。

2.7 瓣膜纤维性丝状物 瓣膜纤维性丝状物是附着于瓣膜上的宽度＜1 mm的微细、飘动的丝状回声，这些可移动的纤维丝由瓣膜内皮微擦伤引起的内皮化纤维蛋白沉积，其脱落引起的微栓子与卒中有关[21-22]。

3 总结

临床上出现以下情况之一者，应考虑心源性卒中可能：①老年（年龄≥70岁），严重卒中（NIHSS评分≥10分）。②既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环、双侧半球同时梗死）；时间多发，梗死灶新旧不同。③伴有其他系统性血栓栓塞的征象，如肾脏和脾脏的楔形梗死。④梗死灶分布主要是皮层或皮层下，面积较大。⑤大脑中动脉高密度影，但无同侧颈内动脉严重狭窄。⑥血管超声提示，闭塞大血管快速再通。