急性缺血性卒中血管内治疗麻醉方式之选

蔡媛

1 研究介绍

1.1 研究背景 麻醉支持通常被应用于大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者的动脉内治疗（intra-arterial treatment，IAT）中，其目的是减少患者运动、增加患者舒适度、促进快速治疗并降低并发症的风险。

在IAT术中有几种不同的麻醉方式选择：全身麻醉（general anesthesia，GA）、镇静麻醉（conscious sedation，CS）或仅在穿刺部位局部麻醉（local anesthesia，LA）。与LA相较，CS可保证患者的配合度、舒适性和手术速度，与GA相较，CS可减少麻醉用药，从而被认为是IAT术中的理想折衷方案。然而，迄今为止，与LA相比，IAT术中应用CS是否会对颅内大血管闭塞所致急性缺血性卒中患者的结局、并发症或手术时间产生积极作用尚不清楚。2018年，Rob A.van de Graaf等发表在Neurology上的研究探讨了CS对急性缺血性卒中患者IAT后功能转归及并发症发生率的影响，并与单纯穿刺部位LA进行了比较。

1.2 研究方法 急性缺血性卒中血管内治疗多中心随机对照临床试验（Multicenter Randomized CLinical trials of Endovascular treatment of Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN）登记研究（MR CLEAN-Registry）是MR CLEAN后的一项前瞻性、多中心登记研究，旨在评估急性缺血性卒中动脉内介入治疗在临床实践中的安全性和有效性。所有参与MR CLEAN研究的医学中心均参与MR CLEAN-Registry研究，登记启动于MR CLEAN研究最后一例病例入组结束，自2014年3月-2016年6月。各分中心所有接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者均纳入登记并随访。

本研究数据基于MR CLEAN登记研究。由于鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心（Erasmus Medical Center，Erasmus MC）是唯一将镇静麻醉作为标准治疗的分中心，本研究仅纳入此单中心数据。Erasmus MC麻醉方式选择遵循以下原则：若条件允许，所有血管内治疗患者均于手术开始即使用镇静麻醉，若由于缺少麻醉师等原因无法进行镇静麻醉，则应立刻在局部麻醉下开始血管内治疗。若患者由于躁动等原因无法在局部麻醉下继续手术，则应于术中转为镇静麻醉。根据意向性治疗（intention-to-treat，ITT）原则，所有患者分组均基于手术开始时的麻醉方式。

Erasmus MC所有发病6.5 h内、伴有前循环颅内大血管闭塞行血管内治疗的急性缺血性卒中患者均被纳入研究。患者根据麻醉方式被分为CS和LA两组。主要终点为IAT后90 d mRS评分，次要终点包括良好神经功能预后（mRS评分≤2分），7 d、30 d、90 d死亡，24～48 h的NIHSS评分。

1.3 研究结果 研究共纳入146例患者，其中CS组60例，LA组86例。CS组伴有既往卒中史的患者比率少于LA组（1.7% vs 14.0%，P=0.01），余两组基线特征差异无统计学意义。

与CS组相比，LA组患者倾向于更差的90 d mRS评分[调整共同比值比（adjusted common OR，acOR）0.4，95%CI 0.2～0.7]，90 d良好功能预后也更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8），且患者术后30 d（17/60 vs 10/86，OR 2.6，95%CI 1.0～6.4）及90 d（21/60 vs 14/86，OR 2.3，95%CI 1.0～5.2）死亡率均较CS组更高；同时DSA显示LA组包括2C级的改良脑梗死溶栓评分（modified thrombolysis in cerebral infarction including a 2C grade，eTICI）评分≥2C的成功再通比例更少（OR 0.4，95%CI 0.2～0.8）。两组间24～48 h时NIHSS评分、卒中发作至再灌注时间、手术时长、手术相关并发症及严重不良事件发生率差异无统计学意义。

1.4 研究结论 与CS相较，LA与患者不良功能预后及死亡率增加相关，且LA并未减少介入治疗的持续时间或并发症。如果CS被认为是安全的，那么在急性缺血性卒中患者血管内治疗过程中应用LA没有获益。

2 Q&A

Q1：什么是意向性治疗原则？

A1：在临床试验中，患者并不总是遵循设计方案。排除未获得预期治疗的违反研究方案的患者可能会对研究结果产生重大影响。ITT是一种前瞻性随机研究分析方法，所有参与者均根据最初分配的组别进行统计学分析，无论其最终接受了哪一组治疗。这种方法允许研究者就干预的有效性得出无偏倚的结论，并保留了随机化，在使用其他分析方法时不能假定这一点。当治疗组没有按照最初分配的组别进行分析时，偏倚的风险会增加。

Q2：本研究如何保证选择偏倚最小化？

A2：首先，本研究选择Erasmus MC单中心数据，以保证研究数据分组原则的一致性。其次，在进行统计学分析时依照ITT原则进行分组分析。同时，在分析数据时，根据前期经验及相关文献，选取可能会对麻醉方式及功能预后有影响的变量建立饱和倾向模型，将倾向评分带入回归分析，以减少相关变量对结果分析的影响。本研究纳入倾向评分的变量为：年龄、性别、既往卒中病史、糖尿病、心房颤动、高血压、既往心肌梗死病史、周围动脉疾病、发病前mRS评分、基线NIHSS评分、失语评分、基线eTICI评分及卒中发作至穿刺时间。

Q3：本研究的局限性有哪些？

A3：首先，由于本研究不是随机对照研究，尽管研究中心有着相对明确的分组原则，但在临床实践中，患者的一般情况仍然会影响治疗团队麻醉方式的选择，因此在分组过程中，可能存在选择偏倚，从而使得研究结果受到影响。同时，在登记研究中，并没有记录患者在血管内治疗术中的血压水平，而相关研究显示，较大的平均动脉压变化与不良预后相关。因此，在未来开展有关急性缺血性卒中患者血管内治疗GA、CS及LA的随机对照研究，或可对明确不同麻醉方式与预后的相关性、探索其中的影响因素有着重要意义。

Q4：样本例数较小是否会影响本研究结论？

A4：在讨论部分中，作者指出本研究样本例数较小可能是局限性之一。但扩大样本量会改变本研究的结果吗？讨论结果认为是不会的，依照本研究的设计及分组原则，通过统计学分析，已经得出了两组的明确差异，扩大样本量并不会改变最终结果。同时，根据Hill’s因果关系标准，本研究并不能直接得出LA导致了不良预后和死亡率增加的结论。

文献出处：VAN DE GRAAF R A，SAMUELS N，MULDER M J H L，et al.Conscious sedation or local anesthesia during endovascular treatment for acute ischemic stroke[J/OL].Neurology，2018，91（1）：e19-e25.doi：10.1212/WNL.0000000000005732.https：//n.neurology.org/content/91/1/e19.long.