子宫肌瘤不同治疗方式的妊娠结局及妊娠后复发的观察

朱 俊，吴 琼

子宫肌瘤是育龄妇女的常见病，发病率因人种、年龄、生活方式各异，约为10%～50%[1]，对育龄女性的危害包括不孕、流产、早产等。治疗方式包括手术、药物、子宫动脉栓塞术（UAE）、高强度聚焦超声（HIFU）等。因药物治疗会抑制激素、缩减子宫，禁止对有生育需求的患者使用[2]。本研究回顾性分析在医院治疗的128例子宫肌瘤并治疗后有妊娠经历患者的相关数据，探讨子宫肌瘤的不同治疗方式对妊娠结局的影响以及妊娠后子宫肌瘤的复发情况。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2012年6月～2015年6月在医院接受治疗的128例子宫肌瘤患者，纳入标准：（1）符合《妇产科学》的子宫肌瘤诊断标准[3]，经超声检查确认；（2）有较强的生育意愿，且在治疗后1年无复发的情况下有妊娠经历。排除：（1）严重心脏病、高血压、甲亢等不适合怀孕者；（2）因误用药物、受伤、妊娠中突患其他疾病等原因引起的非自然流产者。本研究的目的、方法和意义均告知所有患者，得到她们的同意，并得到医院伦理委员会的批准。

按照治疗方式不同将患者分为3组，A组30例，年龄 26～41（32.63±3.64）岁；子宫肌瘤数量 1～4（1.43±0.77）个；最大肌瘤直径 3～8（5.63±1.19）cm。 B组 43 例，年龄 27～41（31.84±3.80）岁；子宫肌瘤数量1～3（1.30±0.5）个；最大肌瘤直径 3～8（5.35±1.36）cm。C 组 55 例，年龄 26～42（32.91±4.41）岁；子宫肌瘤数量 1～3（1.36±0.62）个；最大肌瘤直径 2～8（5.45±1.27）cm。各组间一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 A组经右股Seldinger穿刺，采用微导管超选栓塞双侧子宫动脉。B组根据具体情况施术，若最大子宫肌瘤直径不＞5 cm，采用宫腔镜方式剔除；否则以开腹方式剔除。C组行HIFU治疗（采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200型肿瘤治疗系统）。

1.3 评价指标

1.3.1 妊娠结局 统计各组的流产率、早产率、新生儿Apgar评分（流产记为0分，多胎记最高分）。

1.3.2 分娩期并发症 统计各组分娩过程中母婴双方的并发症发生情况。

1.3.3 妊娠中和产后1年内子宫肌瘤复发情况统计各组产检和分娩过程中发现的子宫肌瘤复发情况；随访至产后1年，了解子宫肌瘤的复发情况。通过肉眼或彩超发现直径＞1 cm的子宫肌瘤，即视为复发。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，计量资料以±s表示，多组间比较采用方差分析和两两t检验；计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠结局 A组的流产率和早产率高于其他两组；新生儿Apgar评分低于其他两组（P＜0.05）。而B组与C组间比较均无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组流产率、早产率和新生儿Apgar评分比较

表2 3组分娩期并发症的比较［n(%)］

表33 组子宫肌瘤复发比较［n(%)］

2.2 分娩期并发症 排除流产的情况，3组活产的病例中均出现少数分娩期并发症，组间差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。B组出现1例子宫破裂的情况：孕妇年龄36岁，孕期36+3w，腹痛2 h后来本院就诊，立即行剖宫产术，胎儿活产，产妇行次全子宫切除。

2.3 妊娠中和产后1年内子宫肌瘤的复发情况3组在妊娠过程中及产后1年内均有不同程度的复发，C组在妊娠中的复发率高于其他两组（P＜0.05）；产后1年内，各组复发率比较无显著差异（P＞0.05）。 见表 3。

3 讨论

随着二胎政策的全面放开，临床上将会出现越来越多有生育意愿的子宫肌瘤患者。对于此类病患，通常采用本研究所比较的3种治疗方式。其中，业界对于采用UAE有较大争议[4]。在文献中[5]，患者UAE前后的E2水平（代表卵巢功能）无统计学差异。而文献则认为[6]，UAE会损伤卵巢功能，患者的妊娠率、活产率低于接受子宫肌瘤剔除术的患者。本研究发现，接受UAE患者的流产率、早产率高于其他两组，新生儿Apgar评分则明显偏低。

对于有生育需求的患者，子宫肌瘤剔除术是目前最常用的治疗方式，手术治疗技术成熟、清除彻底，但对患者的创伤较大，加大了子宫破裂的发生概率[7]。一般认为，术后1年以上再行妊娠较为安全。对于透壁性、多发性子宫肌瘤患者的术后妊娠，在妊期超过33 w后要加强监测和评估；妊晚期的孕妇，应尽早安排剖宫产。

HIFU是治疗肌瘤的新技术，治疗便捷、创伤小[8-9]。HIFU仅消融肌瘤，不损伤其他组织[9]。杨秦[10]的研究表明，HIFU能明显改善因子宫肌瘤导致不孕、流产患者的生育能力。

考虑到妊娠是一项系统性工程，涉及到多方面的因素，本研究只纳入了子宫肌瘤治疗后成功妊娠的病例，并且排除了患者主动流产、误用药物、受伤等非自然流产的情况，尽可能地降低其他因素对于3种治疗方式的妊娠结局影响。结果表明，HIFU组与子宫肌瘤剔除术组的妊娠结局较好，流产率和早产率低于UAE组，新生儿Apgar评分较高；3组分娩期并发症比较无显著差异，但手术组发生1起子宫破裂；HIFU组妊娠中复发较高，但产后1年内的复发情况无明显差异。

综上所述，对于有生育意愿的子宫肌瘤患者，行HIFU治疗不影响生育功能，分娩期不易出现子宫破裂等严重并发症，产后复发率也不存在劣势，是较好的治疗方式。本研究的不足之处在于样本较小，对于产后复发的随访时间较短。