Dynesys稳定系统与全椎板切除减压术治疗腰椎管狭窄疗效比较

张 耘，夏克龙，籍金华

椎管狭窄是指因各种原因引起的椎管局部或多节段狭窄，对硬膜囊、脊髓或神经根形成压迫，进而使患者出现疼痛、麻木、四肢无力、行走困难等临床症状的一类疾病，椎管狭窄出现的主要原因包括先天性畸形、骨质增生、创伤等[1]。椎管狭窄的治疗手段包括非手术治疗及手术治疗，非手术治疗主要是降低组织炎性水肿，缓解对神经根的压迫，但适用范围窄，效果有限[2]。手术是椎管狭窄的主要治疗方式，可减轻增生组织对神经的压迫，不改变脊柱的生物力学特征，远期效果较好[3]。其中常用的是全椎板切除减压术，能够有效清除病灶，疗效确切。而Dynesys系统是新兴的腰椎非融合技术，在保留固定节段生理活动范围的同时，还能够稳定脊柱，防止邻近节段的退行性改变。本研究探究了全锥板切除减压术与Dynesys系统对腰椎管狭窄的治疗效果，拟为临床手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2015年1月～2018年1月医院治疗的腰椎管狭窄患者80例，根据患者入院顺序编号，采用奇偶数法分为两组，各40例。试验组男 22 例，女 18 例，年龄 37～59（46.39±2.63）岁；对照组男 21 例，女 19 例，年龄 38～60（45.99±3.06）岁。两组一般资料比较差异不显著（P＞0.05），本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）经影像学检查确诊为腰椎管狭窄；（2）有腰腿痛、间歇性跛行等典型临床症状；（3）病历资料齐全。排除标准：（1）合并凝血功能障碍；（2）合并其他严重器质性疾病，如肾衰竭、冠心病；（3）妊娠或哺乳期妇女；（4）椎管狭窄手术史；（5）严重骨质疏松或脊柱畸形患者。

1.2 治疗方法 对照组行全锥板切除减压术：术前禁食水，常规麻醉，患者取俯卧位，于腰部后正中切口入路，显露锥板，分离硬脊膜，使用咬骨钳去除病变节段全锥板，切除棘间韧带、黄韧带、多余骨赘组织、退变突出的髓核组织，扩大侧隐窝及神经根管，解除神经根和马尾压迫。减压满意后，安装椎弓根棒，将术中咬除骨质植入椎间。术中注意保护硬膜囊。

试验组采用Dynesys稳定系统[美国捷迈公司，国食药监械(进)字2013第3461091号]治疗，该系统由钛合金椎弓根螺钉、聚碳酸酯聚氨酯（PCU）构成的弹性间隔器和多聚酯纤维（PET）绳构成的张力带组成。患者取俯卧位，全麻后于腰部后正中切口入路，剥离组织显露横突尖部，放置椎弓根螺钉；切除增生肥厚、壅积于侧隐窝的黄韧带，显露硬膜外缘，向内牵开并保护好神经根；切除突出的髓核、骨赘，扩大神经根管孔，使神经根充分减压放松。适度撑开螺钉钉尾，使腰椎轻度前屈，对椎间盘突出严重者，可摘除突出的椎间盘。测量椎弓根螺钉的距离，截取相同长度的PCU套管，穿入PET绳索后将螺钉连接起来。

两组术毕均用生理盐水冲洗切口，放置引流管，逐层缝合；术后均予以抗感染治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 围手术期指标 统计患者的手术时间、术中出血量及术后引流量。术中出血量=纱布染血量+吸引器吸血量；纱布染血量=染血纱布总重量－干纱布总重量，按1 g=1 ml计算；吸引器吸血量=吸引器内液体量－冲洗液量。

1.3.2 疼痛程度及脊柱功能 分别于术前和术后3及6个月，使用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry功能障碍指数（ODI）量表对患者的疼痛程度及脊柱功能进行评估。VAS评分1～4分为轻微疼痛，5～6 分为中度疼痛，7～9 分为严重疼痛，10 分为剧烈疼痛[4]；ODI量表包括生活自理、步行、走位等10个方面，每个方面分为6个选项，对应0～5分，得分越高代表脊柱功能越差[5]。

1.3.3 手术及邻近节段活动度（ROM） 分别于术前及术后6个月，对患者进行X线检查，测量其手术节段、手术上位和下位邻近节段ROM，腰椎ROM=过伸位角度－过屈位角度。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示，行χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较 试验组手术时间、术中出血量及术后引流量显著均低于对照组（P＜0.05，表 1）。

表1 两组围手术期指标比较(n=40)

2.2 VAS及ODI评分比较 术后3和6个月，两组VAS及ODI评分均低于治疗前（P＜0.05），且试验组术后3个月评分低于对照组（P＜0.05），但6个月时比较差异不显著（P＞0.05），见表2。

表2 两组不同时间VAS及ODl评分比较(n=40)

表3 两组术前术后手术及邻近节段ROM比较(n=40)

2.3 手术及邻近节段ROM 术前两组手术及邻近节段ROM差异不显著（P＞0.05）；术后6个月，试验组手术及邻近节段ROM有很小幅度的变化，而对照组手术节段ROM降低为0，手术上位和下位邻近节段ROM明显升高，且均与试验组比较有显著差异（P＜ 0.05），见表 3。

3 讨论

椎管狭窄患者因神经根受压迫，常常出现疼痛、肢体麻木、大小便失禁等症状，严重影响其生活质量。当保守治疗效果不佳时，应尽快实施手术。传统椎管狭窄的手术方式为全锥板切除，效果显著，锥板切除后融合，能够有效保护椎管周围的骨组织和软组织。但融合术前提为牺牲融合节段的运动功能，且融合节段及手术邻近节段会出现加速退变现象，严重者甚至需要再次进行手术，因而对锥板切除减压后是否需要实施融合尚存在较大争议[6-7]。

Dynesys稳定系统属于非融合术的典型代表，已广泛应用于腰椎不稳、椎管狭窄、椎间盘突出等症的治疗。周兴等[8]研究发现，相比于经椎间孔腰椎间盘融合术（TLIF），Dynesys稳定系统避免了因融合术而引起的假关节出现，保留了手术节段的活动功能，减少了邻近节段的过度活动，对老年退行性椎管狭窄具有较好的治疗效果。吕乔等[9]研究发现，采用Dynesys稳定系统治疗的患者术后手术节段的ROM由术前的7.1°降低到4.9°，而腰椎后路椎间融合术（PLIF）组则由 7.3°降至 0°。

本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量及术后引流量均低于对照组，表明与全椎板切除减压术相比，Dynesys稳定系统手术具有手术时间短、出血量少、创伤小等优点。本研究还发现，术后3和6个月，两组VAS及ODI评分均低于治疗前（P＜0.05），且试验组术后3个月评分低于对照组（P＜0.05），但 6个月时差异不显著（P＞ 0.05），提示两种治疗方式对缓解患者远期疼痛度、促进脊柱功能恢复的效果类似，但Dynesys系统早期效果更好。术后6个月，试验组手术及邻近节段ROM有很小幅度的变化，而对照组手术节段ROM降低为0，手术上位和下位邻近节段ROM明显升高，且均高于试验组；表明与全椎板切除减压术相比，Dynesys稳定系统能够最大限度保留手术节段的活动度，并减少邻近节段的活动度。分析认为，相比于其他手术，Dynesys稳定系统具有如下优点：（1）术中无需大范围剥离椎旁肌，术后肌肉缺血和失神经支配损伤出现率较低，有利于术后快速恢复；（2）术中小关节及横突等容易暴露，置钉方便，缩短了手术时间；（3）螺钉增加了腰椎的把持力，减少了术后不稳定及相邻节段退变的可能；（4）相比于融合手术，Dynesys稳定系统最大程度地保留手术节段的活动度，减小了椎间盘内压力。

综上所述，与全椎板切除减压术相比，Dynesys稳定系统治疗腰椎管狭窄具有术中创伤小、出血少、术后恢复快等优点，同时还能够最大程度保留手术节段的活动度，减少邻近节段的过度活动。