SECG对无症状心肌缺血的诊断效能分析

冯 晶，白文丽，郭改改

据《中国心血管病报告2014》显示，在我国城乡居民全部死因中，心血管疾病排在首位，其中城市高于农村，已成为必须引起重视的公共卫生问题[1]。心肌缺血是因心脏冠脉血流灌注减少，导致心肌缺血缺氧而出现的心肌损害，是冠心病的一种表现形式。据报道，临床上约75%的无症状心肌缺血患者在心肌缺血发作时缺乏显性症状，即所谓的无症状心肌缺血，只有不到30%的患者会出现胸痛及与心肌缺血相关的主观症状，在稳定型心绞痛患者中，近一半为无症状性心肌缺血[2-3]。无症状心肌缺血的危害是不言而喻的，很多患者在发病或猝死前毫无症状。因此，早期发现无症状心肌缺血显得十分重要。由于无症状心肌缺血的发作时间较短，普通心电图（ECG）往往在发现无症状心肌缺血发作方面不够及时，所以应用价值有限。而24 h动态心电图（DCG）则能动态记录心电信息，提高敏感性，因而成为当前心肌缺血最常用的检查方法。立体心电图（SECG）是一种以时间向量图为基本原理，能从3个维度揭示心电变化的检查方法，有别于常规心电图，它可立体、全面地反映心脏各部位的心电活动。本研究通过比较SECG与DCG对无症状心肌缺血的诊断效能，探讨其应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年5月～2017年12月在医院就诊的105例可疑冠心病心肌缺血患者为研究对象，男 64 例，女 41 例，年龄 49～74（64.2±9.4）岁；合并高脂血症27例，高血压病26例，糖尿病11例，吸烟 44 例。排除标准：（1）先天性心脏疾病；（2）服用过对ST段有影响的药物；（3）合并低钾血症；（4）肥厚型心肌病、房颤；（5）体位及伪差引起的ST段变化；（6）人工心室起搏者。

1.2 检查方法 所有患者入院后2 w内行DCG、SECG、核素心肌灌注显像（MPI）检查，DCG 检查采用美国美林同步12导联DCG分析系统，SECG检查采用华南医电科技有限公司GY-5200立体心电图仪，检查期间避免剧烈运动；MPI检查采用SymbiaT2型双探头SPECT/CT仪，采用常规两日法MPI显像。

1.3 心肌缺血诊断标准 （1）DCG[4]：按“三个一”标准，即ST段自J点80 ms处呈水平型或下斜型下降＞1.0 mm，且持续时间＞1 min，下一次心肌缺血发作的判断需在上次 ST 段恢复后＞1 min。（2）SECG[5]：主要条件：在两个面上，T环圆小，长/宽＜2.6；T环与QRS环反方向运行（T环的运行方向：横面顺钟向，右侧面逆钟向，左侧面顺钟向）；出现异常ST向量（方向向右、前/后、上、下），振幅＜0.05 mV。 次要条件：T 环方位异常，H 面＞60°或为负数，F 面＜10°或＞80°，RS 面＞90°，LS＜90°；RT 夹角增大： 右侧面＞70°或-10°以上，左侧面＞100°或-70°以上，额面＞50°或-25°以上;在2个面以上，R/T＞4.5。 满足任意2个主要条件，或任意1个主要条件与任意2个次要条件即可诊断。（3）MPI[6]：负荷MPI心肌有节段性放射性分布稀疏或缺损。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析诊断效能；采用Kappa值判断一致性，Kappa值＜0.4为一致性差，0.40～0.75为一致性较高，＞0.75为一致性很高；P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组105例中，MPI示心肌缺血84例，心肌灌注异常区有90个，其中属于左冠状动脉前降支63个，左冠状动脉回旋支27个；DCG检出心肌缺血61例，其中57例ST段呈水平型压低，4例ST段呈下斜型压低；SECG检出心肌缺血79例，其中43例异常ST向量向前，20例异常ST向量向右，13例异常ST向量向下。

以MPI为参照标准，SECG对无症状心肌缺血的 ROC曲线下面积为 0.895（95%CI：0.711～0.907），敏感性、特异性、阳性预测值、阳性预测值、准确性分别为 88.1%、85.7%、96.1%、64.3%、87.6%；DCG 对无症状心肌缺血的ROC曲线下面积为0.711（95%CI：0.569～0.843），敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确性分别为 67.9%、80.9%、93.4%、38.6%、70.5%。SECG的诊断效能高于DCG（表1）。

SECG与 MPI的一致性Kappa为 0.670（P＜0.05），DCG 一致性 Kappa 为 0.497（P＜0.05）。

表1 SECG与DCG对无症状心肌缺血的诊断效能比较(%)

3 讨论

无症状心肌缺血患者具有心肌血流灌注异常、心电活动异常、左室功能异常等心肌缺血的客观表现，但却表现为症状隐形。据国外报道显示，在经冠状动脉造影证实的冠脉狭窄的中年男性中，2.8%的患者毫无临床症状。疼痛是一种主观感受，研究表明，有症状的心肌缺血患者与无症状心肌缺血患者的疼痛阈值与疼痛感受存在明显差异，其中造成无症状心肌缺血的原因可能与内源性止痛系统、或内源性类咖肽、鸦片物质对神经疼痛感觉的抑制作用有关。研究发现，在所有心肌缺血中，伴有无症状心肌缺血发作的糖尿病患者占61%，提示无症状心肌缺血与糖尿病自主神经病变有关。

心电图是平面向量环在心电导联轴上二次投影形成的P-QRS-T波，是反映心脏电激动最简单方便、经济实惠的无创检查方法，相较于有创、风险大且昂贵的冠脉造影、MPI、冠脉CT、运动负荷试验等检查方法，更容易被人们所接受，是筛查心肌缺血的重要方法。而且就冠脉造影而言，最近国际会议提出了“太阳系”新概念，指出心肌缺血与慢性冠脉狭窄并无直接关系，冠脉狭窄并不是会导致心肌狭窄的唯一因素，冠脉痉挛、炎症、自发性血栓形成等也会引起心肌缺血[7]。心电图检查优点众多，但不容置疑的是，它对空间心脏电激动的检测能力有限。与从平面分析单周期心电向量变化不同的是，SCEG是从三维空间上显示立体观P-QRS-T向量环，能够连续描记多个周期向量图，并可分开P-QRS-T向量环，从而避免了向量图三环重叠对初始向量与终末向量产生影响，还能显示心房除极→心室除极→心室复极各瞬间综合向量的方位、大小、运转方向及速度，能够比较真实地反映空间心脏电激动变化规律[8-9]。

周玲等[10]进行了犬心肌缺血模型实验，结果表明，心电向量对心肌缺血异常项目的检出率明显高于ECG。范惠娟等[11]研究表明，立体心电向量图能够发现胸痛患者心电异常，复极的方向与大小变化明显，同时复极与除极的方向、大小差异变大。孟祥睿等[12]认为，SECG比12导联心电图与平面心电向量图对无症状心肌缺血的敏感性与特异性更高，且其中的T环复极各参数更为准确可靠。本研究结果显示，SECG对无症状心肌缺血的敏感性、特异性、准确性均高于DCG，且与MPI的一致性也更高。

综上所述，SECG能够提高冠心病无症状心肌缺血的检出率，是诊断无症状心肌缺血的一种可靠方法，诊断效能高于DCG，对于及早发现无症状心肌缺血具有重要意义。