血酮测定评估急性胃肠炎患儿脱水和代谢性酸中毒的价值

谭 莉

急性胃肠炎是儿科最常见病种之一，约占儿科住院患者的10%，是儿科疾病中最常见的脱水原因，其中以等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水最少[1]。目前临床上主要以临床评分和血清Na+检测作为患儿脱水程度及类型的主要判断方法，但临床评分需要医师有相当的临床经验，且具有一定主观性，可能会出现偏差[2]。有文献报道，急性胃肠炎伴脱水患儿的血酮水平明显高于健康儿童[3]。血酮升高引起的代谢性酸中毒可能导致持续的恶心、呕吐和不适，通过适当补液可明显降低血酮的含量。此外，许多中-重度脱水的儿童因血清碳酸氢盐含量低，而引起阴离子间隙性的代谢性酸中毒。研究表明，血清碳酸氢盐是代谢性酸中毒评估中最准确的参数，可准确反映机体酸碱程度[4]。关于血酮值与急性胃肠炎患儿的脱水与代谢酸中毒的关系研究，目前国内尚未见有文献报道。本研究通过对不同脱水程度及代谢性酸中毒程度急性胃肠炎患儿的血酮进行测定，探讨血酮与急性胃肠炎脱水和代谢性酸中毒的关系，以评价血酮测定在评估急性胃肠炎患儿脱水和代谢性酸中毒中的价值。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年7月～2017年7月在医院治疗的急性胃肠炎脱水的患儿156例，纳入标准：（1）符合《2014年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南》中的急性胃肠炎诊断标准[5]，且经医生诊断需静脉输液对脱水进行治疗的患儿；（2）已获患儿家属知情同意；（3）距离首次出现腹泻症状在7 d内；（4）治疗前12 h内未接受过静脉输液治疗者。排除标准：（1）慢性疾病患者；（2）有糖代谢紊乱病史者；（3）怀疑有肺炎、尿路感染或急性阑尾炎的患者。

1.2 观察指标

1.2.1 血酮水平 每位患儿均使用静脉留置针进行液体给药，在放置导管时，使用安妥快速血酮仪（美国雅培公司）取患儿指尖血5 μl检测血酮水平。

1.2.2 酸中毒程度 首次给药前，抽取患儿空腹静脉血4 ml，3000 r/min离心5 min分离血清备用，采用全自动生化分析仪检测血清碳酸氢盐浓度。根据血清碳酸氢盐浓度检测结果，将代谢性酸中毒程度分为正常（22～27 mmol/L）、轻度酸中毒（18～21mmol/L）、中度酸中毒（14～17 mmol/L）、重度酸中毒（＜14 mmol/L）。

1.2.3 脱水程度 在首次给药之前，由患儿主治医师根据Gorelick等设计的评分系统[6]，对患儿脱水程度进行评估，该系统共包含10项临床体征（囟门凹陷、心动过速、毛细血管再充盈时间延长、脉搏弱、呼吸不正常、黏膜干燥、少尿、皮肤弹性降低、无泪及一般状况差），每项均为有或无两个选项，分别计0或1分，总分0～10分，轻度脱水0～2分，中度脱水3～6分，重度脱水7～10分。

1.3 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；相关分析采用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同脱水程度患儿血酮值比较 随脱水程度增加，患儿血酮值明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 不同脱水程度患儿血酮值比较

2.2 不同代谢性酸中毒程度患儿血酮值比较 随代谢性酸中毒程度增加，患儿血酮值明显升高（P＜0.05）。见表 2。

表2 不同代谢性酸中毒程度患儿血酮值比较

2.3 血酮值与脱水评分和血清碳酸氢盐浓度相关性分析 血酮浓度与脱水评分呈显著正相关（r=0.878，P=0.000，图 1），而与血清碳酸氢盐浓度呈显著负相关（r=-0.605，P=0.000，图 2）。

图1 血酮值与脱水评分之间的关系

图2 血酮值与血清碳酸氢盐浓度之间的关系

3 讨论

急性胃肠炎是儿科常见疾病，是由多种病原、多因素引起的以腹泻为主要表现的一组疾病。急性胃肠炎腹泻可引起脱水和代谢性酸中毒，持续性腹泻可致营养不良，是5岁以下儿童营养不良与死亡的主要因素。脱水是人体因病变而消耗大量水分，又未及时补充而造成新陈代谢障碍的一种症状，严重时可引起虚脱甚至有生命危险[7]。《中国腹泻病诊断治疗方案》中提出腹泻病治疗的4项原则，包括“预防脱水、治疗脱水、急需饮食及合理用药”，足以显示脱水的诊断及治疗对于腹泻病的重要性。因儿童自身生理特点，消化系统容易被病原体侵袭感染而出现急性胃肠炎，消化系统极易受疾病影响而失调，出现水、电解质及酸碱平衡紊乱。本研究通过相关分析发现，血酮浓度与脱水评分呈显著正相关（r=0.878，P=0.000），即随脱水程度增加，患儿血酮值明显升高（P＜0.05）。虽然临床评分是评估患儿脱水程度的主要依据，但临床评分需要医师有相当的临床经验，且具有一定的主观性。而尿素氮、肌酐等肾功能指标在严重脱水致肾小球滤过率下降至正常值的50%以下时，尿素氮与肌酐均可能出现升高，所以对于脱水程度判断价值不大[8-10]。酮体是由HBA、ACAC与丙酮组成，是脂肪酸在肝内正常代谢的中间产物，酮体在肝脏生成后经血液运输至其他组织被氧化成二氧化碳与水，并产生能量，正常情况下血液中含量极低，但在饥饿等糖类代谢不能为机体提供足够能量时，脂肪动员加强、酮体随之生成，当生成量产超过肝外组织利用能力时，则可导致血酮值升高。血酮可快速检测，且与脱水评分显著正相关，因此，在当前尚未有有效的实验室指标的情况下，血酮检测结果可较客观地评估急性胃肠炎患儿的脱水程度。

急性胃肠炎脱水患儿常出现血清碳酸氢盐浓度低，而导致阴离子间隙酸中毒[11]。相关研究表明，血清碳酸氢盐对于酸中毒程度评估有一定价值。但目前临床上对于血清碳酸氢盐的检测是通过生化分析仪进行，耗时长，且需要抽取患者空腹静脉血。而血酮可用快速检测设备进行检测，只需指尖采血5 μl便可进行检测[12]。有研究发现，阴离子酸中毒患儿血清乳酸水平显著升高继发于组织灌注减少，但该研究观察对象为严重营养不良、严重脱水和14 d以上腹泻病的游牧民族患者[13]，对此有研究者怀疑生活在工业化国家的儿童在脱水过程中会有不同的病理生理过程[14-15]。幼儿储存糖原的储量比成年人有限，急性胃肠炎患儿由于恶心往往拒绝任何口服摄入，糖原消耗不能满足机体能量所需，导致脂肪代谢产生大量酮酸而引起代谢性酸中毒。本研究结果显示，血酮与碳酸氢盐浓度之间呈负相关，即代谢性酸中毒越严重，血酮浓度越高。这些结果进一步证明，在游离脂肪酸积累之前，需要足够的时间消耗糖原，而后开始利用脂肪代谢而提供能量，与急性胃肠炎患儿在糖原储存随时间消耗而导致脂肪代谢和酮酸产生的假设是一致的。有文献证明，接受含5%葡萄糖生理盐水的急性胃肠炎脱水患儿与那些接受没有葡萄糖的正常生理盐水的患儿相比，血酮的减少更多[16]，提示血酮检测可用于代谢性酸中毒的诊断及预后预测。

急性胃肠炎脱水患儿的血酮值与脱水评分呈正相关，与血清碳酸氢盐浓度呈负相关，即时血酮测量可用于对急性胃肠炎患儿脱水与代谢性酸中毒的初步评估。