内窥镜与提拉带辅助小切口行额颞部除皱术的效果比较

侯 勇，刘 唯

面部皮肤衰老多以皮肤变薄、弹性纤维减少、肌肉松弛等变化为主，常表现为皱纹、干燥及色素沉着[1]。目前国内医院多以内窥镜小切口额颞部除皱术治疗上面部皮肤松弛，因创伤较小、耗时较短、术后恢复较快等特点，而受到医患双方青睐[2]。尽管如此，内窥镜除皱术进行大范围的额颞部肌肉横切对周围血管及神经仍将造成一定损害[3]，且编织线一次性提拉皮肤效果尚有待进一步考证。面部软组织提拉带由骨外科常用的可吸收人工韧带改良而成，在下面部除皱术中已取得初步成效[4]。基于此，本研究将提拉带应用于小切口额颞部除皱术中，并与内窥镜小切口除皱术进行对比，以供类似美容手术方案的制定参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年4月～2017年3月于医院行上面部除皱术美容者86例为受试对象，纳入标准：（1）符合上面部皮肤松弛相关诊断标准，且具备额颞部除皱术治疗指征[5]；（2）年龄≤70岁；（3）通过医院伦理委员会准批，患者自愿签署知情同意书。排除标准：（1）近3年内有面部注射、手术或物理治疗史；（2）面部皮肤损伤、松垂冗余、凝血功能障碍、过敏、瘢痕体质或有其他麻醉或手术相关禁忌证者；（3）伴有精神疾病或无法配合手术者；（4）额颞部形态异常或合并头颈部肿瘤者；（5）近期滥用药物或合并有未受控制的内外科疾病者；（6）月经期、妊娠期及哺乳期女性。

按照手术顺序编号，采用随机数表法分为观察组与对照组，各43例。观察组男性3例，女性40例；年龄 37～69（51.14±7.83）岁；三角眼 17 例，鱼尾纹28例，抬头纹23例，眉尾下垂11例。对照组男性 5 例，女性 38 例；年龄 35～68（50.81±7.15）岁；三角眼16例，鱼尾纹31例，抬头纹25例，眉尾下垂10例。两组一般临床资料比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 对照组 实施内窥镜小切口额颞部除皱术，美容者术前根据拍摄面部标准化照片，选取额部发际线内2 cm正中与旁正中标记3个手术切口，切口长约2.5 cm；双侧颞部则选取发际线内2 cm的标记2处平行于鼻唇沟切口，切口长为3～3.5 cm；术区毛发扎紧，采用全身麻醉和平卧位，常规消毒铺巾，注射肿胀液（肾上腺素：生理盐水=1∶1×105）15 min后，于正中切口、旁正中切口切开皮肤，逐步剥离皮下、帽状腱膜、骨膜于骨面，骨膜向外分离至颞上嵴，注意避开眶上动脉与滑车上动脉，向下分离至鼻根部及眶上缘为宜；颞部切口逐步剥离皮下、颞浅筋膜及颞深筋膜，钝性分离颞肌筋膜浅层，向后切开2 cm额肌作钝性横断，向前分离至颞下嵴为宜；切口置入内窥镜，辅助网格状离断皱眉肌、降眉肌、降眉间肌与其上方额肌；分别钻通正中、旁正中切口，在颅骨外板前后形成隧道并固定皮瓣；2-0编织线单点带面提升上面部满意后缝合切口，术后常规抗感染并加压固定术区。

1.2.2 观察组 采取提拉带辅助小切口额颞部除皱术，术前准备和切口下分离同对照组，但不采用编织线提升，在分离完成后，截取适合长度的可吸收软组织提拉带（商品名：微拉美，浙江微度医疗器械有限公司，主要成分：L-乳酸-乙醇酸，批准文号：国械注准20143462372），将导引器埋置皮下，固定在切口后方3～5 cm处，提拉段置于发迹线外0.5 cm内，与接触面按压贴紧后，锯齿状倒钩提拉皮肤松弛组织，术后抗感染、妥善固定并均匀加压提拉术区。

1.3 观察指标 两组术后均持续随访1年，于术前及术后1 w、2个月、6个月、1年时，拍摄美容者标准化面部照片，采用图片处理软件Adobe Photoshop分析照片，在其内外眦连线上，以内眦为基准，作1/5、1/3、2/3、3/3、5/4 向眉毛上缘引垂直线，取平均值，计算眉眼间距。某一时间的提眉距离为该时间下对应眉眼间距与术前眉眼间距之差。统计术后1年内美容者的并发症发生情况，

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料以频数和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组内两个时间比较点采用配对样本t检验，多个时间点比较采用重复测量方差分析，组间采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组提眉距离比较 术后2个月、6个月、1年时，两组提眉距离与术后1 w时比较均无显著变化（P＞0.05），组间比较亦无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组术后不同时间提眉距离比较(mm,n=43)

2.2 两组术后并发症比较 术后1年内，观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05，表2）。

表2 两组术后并发症比较［例(%),n=43］

3 讨论

随着科学技术不断进步，定期进行注射美容或物理治疗已无法满足人们对面部美观日益增长的追求，近年来面部微创手术需求增多明显。相关调查显示，西方人种面部皮肤衰老自颊部、颈部与颏部皮肤开始，而东方人种则是额颞部与眼周皮肤最早出现老化[6]，因此，额颞部除皱术一直以来均是国内面部年轻化手术的研究热点所在。

上面部除皱手术通常以祛除额部横行皱纹与外眦鱼尾纹为目标，通过提拉松弛下垂皮肤矫正眉下垂，消除眉间皱纹。内窥镜可协助术者在骨膜下分离时精确而安全地处理肌群、血管网与神经束之间的解剖位置关系[7]，且能更容易观察到出血点便于充分止血，凭借小切口可避免对毛囊造成过多破坏所致的发际线过度后移。据文献报道，与传统额部冠状切口除皱术相比，内窥镜上面部除皱术并发症发生率并未减少，但程度明显较轻，这与手术设计方案、医师操作手法密切相关[8]，因而临床谨慎规划方案与熟练掌握技术至关重要。

本研究结果显示，两组术后1年内提眉距离保持效果均属良好，组间比较并无明显差异，但观察组并发症发生率明显较低，表明内窥镜小切口额颞部除皱术与提拉带辅助的小切口额颞部除皱术治疗上面部皮肤松弛效果均较为显著，但后者的安全性更好。有学者在研究中提出，内窥镜引导的上面部除皱术通常将皮瓣固定于骨板之上，尽管提眉效果确切且不易发生坏死，但剥离范围较大，离断肌群较多，不能归于真正意义上的微创手术[9]，加之在术后维持提拉过程中应力方向将发生改变，编织线单点带面提拉与之方向差异过大，可造成面部肌肉张力失调，导致表情不够自然，影响远期美容效果。

可吸收材料的临床应用是目前国内外研究的焦点，面部可吸收提拉带不同于编织线，可通过同向锯齿结构，安全嵌在面部皮肤软组织中，向固定端方向进行牵拉。术后恢复过程中，一旦应力改变，锯齿将自协调张开角度以顺应受力矢量，并阻碍提拉后退[10]。本研究发现，两组1年内提眉距离尽管变化不甚明显，但仍能看出有一定减低趋势，猜测增加随访时间能或许能观察更显著改变，究其原因可能与衰老进展及术中松解肌群再次粘连有关，采用可吸收的提拉带来辅助小切口除皱术，则可能一定程度延缓该趋势。李奕润等[11]认为，提拉带聚L-乳酸-乙醇酸类生物材料制备而成，降解周期约为1年，在人体吸收过程中，将引发埋置周围组织产生无菌性炎症反应，促进趋化炎症细胞释放多种细胞因子，进而刺激胶原纤维合成，对增加面部皮肤弹性有利。

综上所述，提拉带辅助小切口额颞部除皱术治疗上面部松弛效果与内窥镜小切口除皱术相当，但前者术后并发症较低，有较高临床应用价值。