HP联合CRRT治疗阿维菌素中毒的效果观察

黄国亮，范海鹏，闫 红

阿维菌素是常见的抗生素杀虫剂之一，由于具有高效、广谱的杀虫作用，而在农畜牧业广泛应用[1]。严重中毒患者可表现为深度昏迷、呼吸抑制，并伴不同程度抽搐，若不及时治疗，可致肺、肝、肾等多脏器功能衰竭，甚至危及患者生命。血液灌流（HP）能够迅速清除体内游离毒物，有效降低血浆毒物浓度，治疗阿维菌素中毒疗效确切，但其疗效与就诊时间有关，对于就诊较晚患者而言，单纯HP治疗往往效果不佳[2]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）可持续清除从组织再分布入血的毒物，持续降低血浆毒物浓度，从而能够有效弥补HP不足[3]。本研究旨在观察HR联合CRRT治疗阿维菌素中毒的效果，以期为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2011年3月～2017年12月医院收治的50例阿维菌素中毒患者，纳入标准：（1）有明确阿维菌素服毒史；（2）伴昏迷、抽搐、呼吸抑制等临床表现；（3）入院生化检查显示有不同程度肝肾损害；（4）血清阿维菌素浓度明显上升。根据患者入院登记顺序编号，采用奇偶数法分为A组（n=25）与 B 组（n=25）。 A 组：男 15例，女 10例；年龄19～66（45.12±8.41）岁；服用剂量（93.25±12.67）ml；服毒到就诊时间（4.63±1.39）h；急性生理学和慢性健康状况评分（APACHEⅡ）（18.36±3.73）分。B 组：男13 例，女 12 例；年龄 18～64（46.27±8.92）岁；服用剂量（96.33±10.48）ml；服毒到就诊时间（4.72±1.42）h；APACHEⅡ评分为（18.03±4.12）分。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05）。本研究取得医学伦理委员会批准，所有患者监护人均签署研究知情同意书。

1.2 治疗方法 入院后均接受洗胃、导泄、利尿等治疗，并给予补充维生素C、抗休克、保肝、护肾、护胃、改善脑代谢等对症支持治疗。在上述治疗基础上，按分组采取不同血液净化方案。A组：采取HP治疗。采用德国费森尤公司4008B型血透机；经股静脉留置导管，建立血管通路，血流量180～220 ml/min，每次灌流2 h后，更换树脂灌流器再继续治疗2 h。灌流期间应用肝素抗凝，首剂0.8～1.0 mg/kg，之后按8～10 mg/h剂量进行追加。B组：采取HP联合CRRT治疗。按A组方法行HP治疗4 h后，继续行CRRT治疗12 h：采用AV 600型血滤器，血流速为150～200 ml/min，置换液输入速度为 2.5～3.0 L/h，置管液配方为Kaplan配方[4]。

1.3 观察指标 （1）症状改善时间：统计患者相关症状改善时间，包括抽搐、烦躁、意识清醒、呼吸抑制等症状。（2）实验室指标：分别于治疗前及治疗24 h后，采集患者静脉血，采用动态鲎试反应浊度法检测血清内毒素，采用日立L8900氨基酸自动分析仪检测芳香氨基酸，醋氨酸试剂法检测血氨，ELISA 法检测白细胞介素-6（IL-6）、IL-10、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）等水平，采用 Olympus 5400 全自动生化分析仪检测丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等肝肾功能指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组症状改善时间比较 B组较A组抽搐停止、烦躁停止、意识清醒、呼吸抑制改善时间均明显缩短（P＜0.05，表 1）。

2.2 两组治疗前后血内毒素、芳香氨基酸、血氨水平比较 治疗后，两组血内毒素、芳香氨基酸、血氨水平均明显降低（P＜0.05），且B组显著低于A组（P＜0.05，表 2）。

2.3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗后，两组血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平均明显降低（P＜0.05），且 B 组显著低于 A 组（P＜ 0.05，表 3）。

2.4 两组治疗前后肝肾功能指标比较 治疗后，两组 ALT、AST、BUN、Cr水平均明显降低（P＜ 0.05），且B组显著低于A组（P＜0.05，表4）。

3 讨论

HP是目前治疗各类农药中毒的可靠方法，其通过将血液引流至体外，在体外被吸附剂吸附而发挥清除作用，从而迅速降低血液中毒物浓度，缓解机体由毒物所致的内环境紊乱，减轻毒物对脏器的损害。CRRT是一种比较前沿的血液净化技术，其能够清除从细胞再分布到血浆中的毒物，从而实现血液净化。由于其滤过装置类似肾小球模型，由人体血压提供动力，故而CRRT清除毒物过程较之HP更符合机体生理特点，对人体循环影响小，能够有效清除毒素及炎性介质，纠正内环境紊乱状态，故对毒物中毒所致的肝肾功能有保护作用[5]。有研究表明，HP联合CRRT治疗阿维菌素中毒疗效显著，能够促进患者症状缓解[6]。本研究结果显示，B组抽搐停止、烦躁停止、意识清醒、呼吸抑制改善时间均明显短于A组，与上述研究一致。

清除机体内毒素是血液净化治疗的基本目标。本研究发现，治疗后，B组血清内毒素、芳香氨基酸、血氨水平均明显低于A组，表明HP联合CRRT增强机体内毒素清除效果。阿维菌素入血后，可致横纹肌溶解，使得IL-6、IL-10、TNF-α等炎性介质表达明显增高，可造成脏器细胞变性而致器官功能损害[7]。HP对毒物清除有较好效果，但却难以纠正毒物所致的病理生理改变。而CRRT能够通过弥散、对流的原理，清除机体炎性介质，而减轻器官损伤[8]。本研究中，治疗后 24 h，B 组较 A 组 IL-6、IL-10、TNF-α等水平明显降低，表明HP联合CRRT能够显著降低阿维菌素中毒所致的血清炎性因子水平。

肝肾是阿维菌素造成毒性损伤的主要靶器官，其具体机制虽未明确，但已有众多研究显示，阿维菌素中毒患者肝肾功能迅速恶化，甚至可致全身多器官功能衰竭[9]。本研究中，治疗后24 h，B组ALT、AST、BUN、Cr水平均明显低于A组，表明HP联合CRRT能够缓解患者肝肾损伤，阻止病情恶化。

表1 两组症状改善时间比较(h,n=25)

表2 两组治疗前后血内毒素、芳香氨基酸、血氨水平比较(n=25)

表3 两组治疗前后血清炎症因子水平比较(n=25)

表4 两组治疗前后肝肾功能指标比较(n=25)

综上所述，HP联合CRRT治疗阿维菌素中毒，能够有效清除患者内毒素及炎性因子，缓解内环境紊乱状态，改善肝肾功能，起效更迅速，具有重要应用价值。