胃食管反流病的治疗进展

安丽娟 俞永江，2

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是一种非常常见的上消化道动力障碍性疾病，是由胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。我国基于症状诊断的GERD的患病率约为3.1%，且地区间差异较大，发病率呈现逐年上升趋势［1］。GERD治疗的主要目标是预防并发症、控制症状，并且改善患者的生活质量［2］，本文主要就GERD的治疗做一综述。

一、非手术治疗

1.一般治疗：临床上推荐将改变不良生活方式和饮食习惯作为GERD的一线治疗［3］，研究发现烟草、巧克力、碳酸饮料、酒精和高脂肪食品可能会降低食管下括约肌压力和（或）延长暴露在酸性环境中的时间［4］，也有研究认为食物中脂肪含量增加并不会增加胃食管酸反流，而肥胖者食管蠕动阻力更高，进食后可能会增加酸反流［5-6］。因此，合理的饮食，同时戒烟、限酒有望改善患者的症状。

2.药物治疗：质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）通过选择性和不可逆地阻断胃顶叶细胞中的H+/K+-ATP酶来抑制胃酸的基础分泌和刺激分泌，是指南推荐的GERD的初始治疗方法，疗程为8周。对于PPI治疗有效的GERD，可长期维持治疗［4-7］，对于PPI治疗效果欠佳的GERD，首先建议更换PPI并增加至标准剂量的2倍，同时加用促胃肠动力药，治疗8周；对于PPI治疗失败的GERD患者，应考虑食管裂孔疝存在的可能［8］。现有研究认为，对于1岁以上儿童GERD，短期的PPI治疗是安全有效的［9-10］。PPI最常见的副作用有头痛、腹泻、便秘和腹部不适等，老年患者长期使用PPI易导致肠道菌群紊乱［11］，且近年来研究发现，PPI可能会增加各种感染及恶性肿瘤发病风险，因此应严格把握PPI治疗适应症［12］。同时一些中药或者穴位治疗对于GERD的治疗可能也存在一定的效果［13-14］。

二、手术治疗

（一）内镜下手术治疗

1.内镜下微量射频技术：内镜下微量射频技术是在胃镜下用以球囊为基底的4个电极针向食管下端括约肌的多个层面和角度进行射频治疗，其机制可能包括：（1）射频消融导致黏膜下肌层的瘢痕化和纤维化，增加胃食管结合部肌壁厚度和强度；（2）使食管下括约肌部神经末梢功能失活，阻断短暂的食管下括约肌松弛的诱发［15］，研究发现，射频治疗后1年，77.8%的GERD患者不需要药物治疗［16］。

2.内镜下抗返流术：主要有经口内镜胃底折叠术（transoral incisionless fundoplication，TIF）和内镜下贲门缝合术（endoluminal gastroplication，ELGP）。TIF主要使用EsophyX装置和MUSE系统，其原理是在内镜下将包括肌层在内的胃大弯侧胃壁组织订合至胃底，形成全层的胃-食管瓣膜，这种新型瓣膜可以增强食管下括约肌的屏障功能，以此达到抗反流作用［17］，但是合并食管裂孔疝且＞3 cm、Barrett食管以及既往行抗反流手术治疗患者并不适用此法［18］。TIF与腹腔镜手术相比，潜在的与手术相关的副作用更少，截止目前随访发现，TIF治疗GERD的总并发症发生率为3%～10%［19］，但其长期随访发现，一半以上患者需继续服用药物治疗［17］。ELGP通过环形及纵形缝合，于贲门处形成1～2个褶皱，从而缩小贲门口，以达到抗反流目的［20］。该手术操作简单，手术时间较短，但其远期疗效尚缺乏大范围的长期随访研究［21］。近期研究认为内镜抗反流术后吞咽困难发生率较腹腔镜手术后明显降低，对于术前存在吞咽困难患者，内镜治疗可能是较为可取的手术方式［22］。

3.内镜下注射治疗：内镜下注射治疗的原理是将不可吸收物质注射于食管胃连接处肌层，从而起到增强抗反流屏障的作用。根据所注射的材料不同，主要分为Enteryx、Gatekeeper等，随访发现，注射治疗12个月后，84%的患者明显获益；24个月后，治疗有效率为72%，PPI完全停止的比率为67%［23］。

4.抗反流黏膜切除术：抗反流黏膜切除术（anti-reflux mucosectomy，ARMS）是对胃食管连接处上下共约3 cm范围内行内镜黏膜切除术（EMR）或内镜黏膜下剥离（ESD）术，术后瘢痕收缩，造成胃食管连接处狭窄，进而起到抗反流的作用。Inoue在其研究的病例中，几乎所有的反流症状在黏膜愈合后消失［24］。

5.黏膜切除和折叠术：黏膜切除和折叠术（resection and plication，RAP）包括食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）、贲门全层折叠和半周黏膜切除。使用标准胃镜，采用标准盐水注射和圈套器技术或多波段黏膜切除术（Cook Duette）进行新月形黏膜切除，在胃食管交界处沿左侧向外侧轴行黏膜切开，切除长度约2 cm、宽度约1/3～1/2周长的黏膜，后使用Apollo Overstitch全层缝合。术后即可进流质饮食，与其他内镜治疗类似，RAP亦不适用于食管运动障碍以及食管裂孔疝＞2 cm患者。纳入研究患者10例，其中完全脱离PPI患者8例。并且在恢复PPI使用的患者中，PPI一般低于术前基线，但是远期安全性以及有效性缺乏长期随访研究［25］。

（二）外科手术治疗

1.胃底折叠术：胃底折叠术主要有Nissen胃底折叠术、Rossetti胃前壁折叠术、Toupet胃底折叠术、Dor胃底折叠术［26］。Nissen胃底折叠术是目前最为常用的手术方式，是将胃底的前、后壁均折叠包裹在食管周围，形成360°包绕，Rossetti胃前壁折叠与Nissen的最大不同点在于它是利用胃前壁包绕食管而非胃底，而对于食管测压结果显示食管动力性较差的患者，或者胃底肥厚不易将它360°包绕食管的患者，可采用Toupet胃底折叠术，它是将胃底围绕食管后缝到食管的另一侧缘，即胃底270°折叠。这一手术的抗反流作用与前两者相比较弱，但由于胃底的折叠角度较少，术后吞咽困难也较少见。Dor胃底折叠术将胃底从贲门前方牵拉至食管右侧，并将其缝合固定于右侧膈肌脚上，其抗反流效果类似于Nissen胃底折叠术，术后也存在吞咽困难的风险［27］。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下胃底折叠术已成为治疗GERD的金标准［28］。

2.Collis胃成形术与Hill胃固定术：Collis胃成形术是在胃底部近食管处纵形切开胃底，缝合成形后使之口径与食管相近，成为延续的食管，恢复和加深His角，控制腹内食管长度在3 cm以内，并尽可能保留胃底的形状，然后再用Nissen的方法行胃底折叠术，主要适用于有效食管短缩、膈肌广泛调动以及单侧迷走神经切除无效的GERD患者，手术风险较单纯Nissen胃底折叠术明显增高［29］。有学者［37］提出Hill胃固定术联合Nissen胃底折叠术治疗存在真性食管缩短的GERD，其要点在于完成Nissen胃底折叠术后，用2～4针缝线将胃底折叠最上部缝合至食管肌群。一项纳入211例病例的回顾性对照分析［30］显示，Hill-Nissen与Collis-Nissen相比较，术后患者症状改善与并发症发生率均无明显差异，并且与没有食管缩短的患者相比，手术治疗后生活质量和预后相似。

3.磁环植入括约肌强化术：磁环植入括约肌强化术（Magnetic Sphincter Augmentation，MSA）是通过腹腔镜手术，在食管下端括约肌处植入金属丝串起的磁珠，可以通过磁力对食管下段括约肌进行生理强化，术后早期鼓励患者进食，有助于设备扩张［31］。研究发现86%的患者在腹腔镜MSA植入1和2年后完全停止PPI治疗，并且平均GERD健康相关生活质量（GERD health-related quality of life，GERD-HRQL）评分在2年后较基线评分下降90%［32］。MSA的有效性接近Nissen手术，而其副作用更小，操作更简单，但MSA不适用于巨大食管裂孔疝、食管动力障碍及严重糜烂性食管疾病患者［33］。

4.Roux-en-Y胃旁路术：Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y Gastric Bypass，RYGB）治疗GERD的方法与增加胃食管结合处压力的方法不同。RYGB并没有阻止腐蚀性肠和胃分泌物的回流，因为Roux-Y构型的空肠相对较长，基本上消除了食管中的十二指肠分泌物，甚至随着时间推移，可能治愈Barrett食管［34］。术后随访12个月，除体重明显减轻外，反流症状发生率及糜烂性食管炎发生率均显著降低，主要用于肥胖合并GERD的患者［35］。但RYGB因为胃肠道改变及创伤大、操作较复杂、并发症较多以及旷置部分肠管病变不易诊治等原因，使用率逐年降低，近年国内克力木等［36］提出腹腔镜下胃袖状切除术联合胃底折叠术，可能有望实现良好的减重及抗反流效果。国外有学者［37］将Hill's胃固定术与胃袖状切除术相联合，术后亦可达到体重减轻及GERD症状控制的目的，但目前尚无大量临床研究进一步支持其有效性。

5.食管下括约肌电刺激法：食管下括约肌电刺激法（lower oesophageal sphincter electrical stimulation therapy，LES-EST）包括1个可植入脉冲发生器（IPG）和1个带有2个针电极的双极刺激引线。在腹腔镜下将电极植入LES前部肌肉层，间隔约10 mm，引线穿过腹壁，固定在IPG上，然后放置在皮下袋中，植入后利用无线编程器对IPG进行查询和编程以增强LES压力。术后随访6个月发现，LES-EST对GERD症状和食管酸暴露有显著和持续的改善［38］。一项为期3年的随访研究认为，术后73%患者完全脱离PPI，并且所有食管pH值测量值均低于术前［39］。

6.食管裂孔疝修补术：食管裂孔疝的存在是GERD发生的重要因素，其病理生理可能与裂孔疝扩张引起的膈肌萎缩，膈肌角功能受到轴向移位的影响有关［40］。手术要点为充分游离贲门及胃底周围组织，还纳疝内容物并完整切除疝囊，后于食管下方间断缝合两侧膈肌角，缩小食管裂孔至0.5～1.0 cm［41］。腹腔镜下食管裂孔疝修补术为目前首选的手术方式，并且其有效性及安全性已通过长期随访证实。机器人与腹腔镜食管裂孔疝修补术相比，同样是安全有效的，并且其并发症发生率更低［42-43］，但机器人手术费用较高，可能是限制其发展的主要因素。一项纳入100例患者的回顾性队列研究［44］发现，腹腔镜下使用Bio-A补片行食管裂孔疝修补术及胃底折叠术的术后累积复发率很低，大多数复发在1年之后，并且反流症状轻微，无需再手术。有研究［45］认为，食管裂孔疝修补术中使用补片显著降低术后复发率，同时不增加术后并发症发生风险，但对于特定类型补片的长期安全性和有效性尚需进一步研究。国外有研究［46］发现在巨大食管裂孔疝修补术中使用补片后复发率比单纯缝合修补术低49%，但并没有进一步改善临床症状，因使用补片修补组术后随访时间明显短于单纯缝合修补组，所以我们不推荐在食管裂孔疝修补术中常规使用补片，仅对腹腔镜复发裂孔疝修补术采用补片，以降低短期复发率和再手术率。

综上，目前GERD的治疗首选PPI，当患者不能耐受长期药物治疗或药物治疗效果不满意时，内镜及外科治疗为他们提供了多种选择。腹腔镜胃底折叠术无论全折叠还是部分折叠术，都经过长期随访证实了其安全性、有效性和持久性，绝大多数患者从中获益［47］，今后仍是值得推广的手术方式。内镜下微创治疗作为一种新的治疗GERD的方法，由于其较外科手术具有创伤小、恢复快、操作方便等优点，近年来发展迅速，但是目前尚缺乏大样本前瞻性的随机对照研究，其远期疗效及并发症等仍需进一步验证。