腹腔镜手术治疗小儿贲门失弛缓症效果分析

周玲 刘妍芳 李凯 和军 李龙 颜景灏 李水学

小儿贲门失弛缓症是由于不明原因的食管平滑肌运动延迟性疾病，以患儿进食时食管体部平滑肌缺乏蠕动，食管下端括约肌区压力升高而不能完全松弛为特征。此症主要发病在青壮年人群，儿童发病率约0.11/10万［1］，组织学研究确认食管肌间神经丛的萎缩或神经节细胞解体。在食管远端运动神经纤维的数量减少［2-3］。患儿往往表现为呕吐和吞咽困难是最多见的症状，其次咳嗽、反酸、胸骨后疼痛。由于缺乏吞咽困难的准确主诉容易被误诊，确诊时多已经营养不良，严重影响生长发育。本研究旨在探讨腹腔镜治疗小儿贲门失弛缓症的优点及安全性的效果分析，报道如下。

资料与方法

一、对象

选取2008年12月至2018年12月，新疆维吾尔自治区人民医院小儿外科、新疆维吾尔自治区儿童医院小儿外科，首都儿科研究所附属儿童医院小儿外科在腹腔镜下行Heller+胃底折叠术28例贲门失弛缓症患儿的临床资料。其中男性患儿16例，女性患儿12例；年龄7～16岁，患儿体重（19.0±10.4）kg低于同年龄段正常儿童体重平均值。临床表现主要为胃食管反流、呃逆，进行性体重不增或减轻以及生长发育延迟。上消化道造影提示：贲门上方存在狭窄环，狭窄环的边缘整齐（部分患儿有鸟嘴征），狭窄环以上的食管中段继发性扩张。部分大龄患儿可行胃镜检查，明确狭窄环的存在的具体位置及长度，24 h食管测压可明确食管的动力情况。

二、方法

采用静脉诱导后经口气管插管，全身麻醉生效后，患儿取仰卧位。“十”字切开脐部建立气腹、固定通道、进入腹腔镜；左侧锁骨中线肋缘下3～4cm，右侧腋前线肋缘下5～6 cm和剑突下分别作横切口放入腹腔镜弯钳、抓钳、电刀等操作器械。患儿改为头高脚低位，用电刀沿贲门逐步对左右侧膈肌脚、食管韧带以及小网膜进行游离，充分暴露食管后间隙，使用腹腔镜抓钳撑开胃食管交界处的软组织。切开左侧部分膈肌角，用电刀从胃食管连接处向上钝性分离食管直至扩张部分，用电刀打开纵行切开狭窄段食管前壁肌肉，腹腔镜分离钳钝性撑开至黏膜下层，用电刀沿狭窄环切口上下延伸，近端至食管膨大处，远端需超过狭窄环1 cm以上。打开狭窄环后可见食管黏膜层自内向外突出。将游离的胃底沿食管前方进行拉动，完成包绕食管下段180°，对胃底进行间断缝合，保证胃底与两侧切开的膈肌角缝合。

结 果

28例患儿均顺利完成腹腔镜下Heller+胃底折叠术，手术平均时间（85.0±3.5）min，术中平均出血量为（8.0±1.3）ml，28例患儿术后恢复良好。术后肠鸣音恢复后开始逐步进食，腹腔镜下Heller+胃底折叠术后1周，28例患儿均能常规饮食，无胃食管反流、进食困难等症状。术中黏膜破裂修补后发生漏患儿1例，留置胃管1个月后自愈。术后随访2～10个月，无一例患儿出现复发。28例患儿体重均达到同龄正常儿童平均水平，生长发育得到明显改善，患儿家属对治疗效果满意。

讨 论

小儿贲门失弛缓症的治疗方法众多，因治疗后效果不一故学术界尚无定论。小儿贲门失弛缓症早期治疗方法主要为药物保守治疗，但维持时间较短，无法从根本上解决解剖异常，根治该病，目前只作为暂时性缓解症状的治疗方法。（1）内镜下治疗：肉毒杆菌毒素注射治疗；（2）球囊扩张术：近期效果及远期效果差强人意；（3）支架植入术：食管支架治疗费用较高，其远期并发症较多且疗效不稳定；（4）经口电子胃镜下食管括约肌肌层切开术（POEM）：是一种内镜微创新技术，在2010年国外学者首次报道了经口内镜下食管括约肌切开术治疗贲门失弛缓症［4-5］。但POEM也可能存在穿孔、出血、感染等严重并发症的可能性，食管穿孔是POEM中主要并发症，其他常见并发症还包括出血、感染、胃食管反流等［6］。POEM仅在少数医院开展，病例数较少其长期疗效还待进一步随访评估。1913年Heller首次用外科手术对此症患儿进行治疗，纵形切开食管前后壁的肌层后食物得以顺利通过［7］。1923年Zaaijer对手术方式进行改良，仅切开肌层前壁，结果同样有效，此后这种改良的食管肌层切开术逐渐推广［8］。由于其良好的疗效，一直被公认是治疗贲门失弛缓症最有效的标准术式，在小儿外科中的应用也有30年历史［7-8］。随着腹腔镜技术的提高，Holcomb首次使用腹腔镜完成Heller术治疗小儿贲门失弛缓症，手术效果良好［9］。

腹腔镜下行Heller术+胃底折叠术，充分利用腹腔镜的放大功能，使术野更加清晰，对周围临近血管、神经损伤小，手术用时缩短，使术后并发症大大降低，特别适合小儿。手术在腹腔操作手术时间更短、中转开放率更低，腹腔镜手术可以更好的减少术中解剖过程中电刀对肺部的误伤，降低术后小儿脓胸及肺不张的可能性。术后恢复时间更短并在缓解胃食管反流、进食困难等方面，较胸腔镜手术组更具优势。在腹腔镜放大作用下，术者可以在直视下清楚的看到迷走神经，有效地避免误伤，还可以更加明确的分辨狭窄段与正常的食管括约肌狭窄段食管括约肌层苍白，僵硬缺乏弹性，明确狭窄位置后切开肌层。狭窄段食管肌层是否完全切开，尤其是内层环形肌肉是否完全切开和切开的肌层长度是否超过狭窄段，对于术后症状缓解很重要，若切开不彻底可能导致术后贲门失弛缓症复发，若切开过多可能会导致术后出现胃食管反流等并发症的发生［10］。腹腔镜直视下还可以及时发现是否有出血和穿孔，应用电刀切开括约肌可减少出血和穿孔并发症的出现；若术中发现食管穿孔应一期在腹腔镜下进行食管修补术［11］，大部分患儿术后修补效果佳，术后出现憩室及食管瘘的可能性较低。目前有学者研究发现腹腔镜下食管括约肌肌层切开术+胃底折叠术，术后患儿发生胃食管反流症状的概率较单纯腹腔镜下食管括约肌肌层切开术显著下降，胃食管反流发生率降至10%［12-13］。针对这种情况，手术最后行胃底折叠，其作用是抗反流而且有支持和保护食管作用。术式有Nissen（360°折叠），Dor（180°折叠）和Toupet（270°折叠）。多选用的Dor（180°折叠）手术，有学者认为Dor（180o折叠）手术难度低、术后抗反流机制有效，并且加强了食管前壁被解剖的括约肌［14］；同时也降低了术后胃底过分折叠造成的食管压迫，导致术后患儿出现进食困难的发生率。Toupet（270o折叠）是在食管后方进行的折叠，对切开后肌层的两叶形成向两侧牵拉的张力，增加了黏膜穿孔的潜在危险［15］；Nissen（360°折叠）手术抗返流疗效最为理想，但手术难度较大，对术者的手术技巧要求较高，缝合张力掌握不当是常发生缝合过紧，术后患儿出现进食困难，故Nissen（360°折叠）不作为腹腔镜手术的首选。

贲门失弛缓症在腹腔镜下行Heller+胃底折叠术，可以有效提高患儿的生活质量，持久有效的缓解临床症状，相关文献报道对于胸骨后疼痛、吞咽困难、未消化食物反流的有效缓解率分别为41%～95%［16］、71%～89%［17］、82%～93%［18］，同时有效的提高了患者的营养状况及生长发育［19］。

我们课题组收治的28例小儿贲门失弛缓症的患儿手术出血少，手术用时短，住院费用降低，术后并发症少，症状明显缓解，充分利用肚脐这个天然通道，降低了患儿成年后因瘢痕造成的心理阴影。出院后随访2～10个月，无一例复发，28例患儿体重明显增长，达到正常同龄儿童水平，生长发育明显加快，家属对腹腔镜手术治疗效果满意。

但我们也认识到腹腔镜下行Heller+胃底折叠术中仍存在很多危险因素，如建立气腹时盲目穿刺，造成穿刺针损伤腹腔内器官或大血管的可能性，导致腹腔大出血等严重并发症，甚至危及患儿生命［20］。腹腔镜下Heller+胃底折叠术的顺利完成需要具有娴熟的镜下精细操作技术，由于手术的成功与否与是否能将狭窄段食管黏膜外的内环、外纵二层肌层完全切开且不能伤及食管黏膜，对于儿童尤其是伴有近端食管炎症的患儿并非易事［10］。我们课题组的观点是在有一定腹腔镜手术能力的基础上，进行腹腔镜下行Heller+胃底折叠术治疗小儿贲门失弛缓症手术是可靠的，有一定的临床推广价值［21］。