阶梯式培训模式在普通外科进修医师腹腔镜技术培训临床教学中的应用

阿扎提江·艾尼瓦尔 张甲详 李义亮 克力木·阿不都热依木

微创腔镜技术成为外科发展的主流趋势，其中腹腔镜技术以创伤小、恢复快、切口相关并发症少等优势，已广泛应用于各类普通外科疾病的诊断和治疗［1-3］。腹腔镜手术和传统的开放手术因操作空间、视觉等方面有明显的区别。因此，进行全面、阶段式腹腔镜手术技能训练是非常必要的［4］。在微创技术及设备快速发展的今天，传统的普通外科腹腔镜临床操作培训模式已无法满足广大进修医师的需求。我院现已设有腔镜培训中心，具备高清腹腔镜操作模拟培训设备，腹腔镜技术成熟，为进修医师提供全面、高质量的培训条件。本研究根据腹腔镜技术及进修医师基本操作掌握程度进行分类，分别进行相应的不同的理论学习、观看操作录像、模拟器训练及动物模拟手术完成情况等项目进行阶梯式训练，学习效果显著，并取得良好的教学效果，现报道如下。

一、资料与方法

1.对象：选取2015年3月至2017年5月，在新疆维吾尔自治区人民医院接受普通外科腹腔镜阶梯式教学模式的进修医师68名。其中男性63名，女性5名；年龄24～48岁；高级职称14例，中级职称35例，初级职称19例；为期学习12个月的学员18例，6个月的学员33例，3个月的学员17例。所有学员首先通过问卷调查及在腹腔镜模拟机上进行培训前测试，根据腹腔镜技术及进修医师基本操作掌握程度进行分层教学：初级组为从未接受过腹腔镜技术培训或培训时间＜3个月；中级组为掌握腹腔镜基本操作或培训时间＞3个月；高级组为可独立完成简单腹腔镜手术，即腹腔镜阑尾切除术或腹腔镜胆囊切除术。初级组进修医师23名，中级组进修医师29名，高级组进修医师16名，分别对不同组进行相应的层次不同的理论学习、观看手术操作录像、模拟器训练及动物模拟手术完成情况等项目进行阶梯式训练。

2.方法：（1）理论学习：理论学习内容，通过PPT讲解或视频授课等方式进行，从临床实践出发，注重临床实用性。内容包括常见腹腔镜手术入路及手术适应证、禁忌证，腹部手术解剖，以及腹腔镜手术设备使用和维护方法等。3组学员分别为16、12及8学时，对于初级及中级组学员加强腹部解剖及腹腔镜规范操作等理论学习，同时介绍腹腔镜模拟训练设备及器械、高频电刀、全自动气腹机、模拟训练箱等手术必需设备等。对于高级组学员，加强手术操作规范，术中注意事项、手术并发症的预防以及处理方法等。（2）模拟器训练：腹腔镜的基本操作是在模拟人体腹腔的条件下，在监视器下完成相关基本操作。我们对初级组设计了拾豆训练、棋盘训练、走线训练、缝合打结训练以及剪切训练等基本操作训练。中级组设计离体动物脏器操作规范，组织切割、剥离、游离、缝合等技术模型。高级组用离体动物胆囊与肝脏模拟腹腔镜下胆囊切除术、肝部分切除术、阑尾切除术等技术模型。（3）手术视频及转播：院内腹腔镜培训中心有多媒体转播室可进行手术转播，也可观看手术视频演示腹腔镜手术规范操作，重点讲述及演示腹腔镜相关设备的功能及使用方法、气腹的建立方法及腹腔主要解剖标志、腹腔镜下基本操作技巧及基本手术步骤等。

3.教学效果评价：所有学员均应熟练掌握腹腔镜常用设备的性能及正确使用方法，熟悉掌握腹腔镜功能及使用方法、气腹的建立方法及腹腔内的主要解剖标志及其临床应用等。通过出科理论及操作考试形式客观对进修学员培训情况进行考核，理论及操作考试分值满分为100分。操作考试内容：A组学员能够模拟器缝合、打结等操作；B组学员独立完成后离体动物组织切割、剥离、游离、缝合等；C组学员独立完成离体动物胆囊与肝脏模拟腹腔镜下胆囊切除术。根据规定时间内完成考试项目及熟练程度进行评分。培训结束后通过问卷形式评价学员通过阶段式教学模式对自己腹腔镜操作技术的提高程度的满意度，设置不满意、满意、比较满意、非常满意，其中不满意认为此次模拟训练教学效果不大；非常满意认为在此次教学中收获及意义大。

二、结果

68名学员都顺利达到了普通外科腹腔镜阶梯式教学预期教学目标，理论及实践操作考核合格率为100%。学员们均熟悉了腹腔镜及配套设备的结构、性能及使用方法，熟练掌握了腹腔镜规范基本操作技能，推动了腹腔镜技术规范化及在基层医院的普及。培训结束后，进修学员根据自身的主观感受参与问卷调查，结果显示68例患者中非常满意65例（95.6%），满意3例（4.4%），学习效果及满意度显著，并取得良好的教学效果。

三、讨论

微创外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了革命性的成功，成为全球外科发展的主要趋势。腹腔镜手术不仅在治疗方式上显示出极大的优点，而且在术后恢复及术后远期疗效方面亦有许多优点，其安全性和可靠性已经过临床实践证实，并成为普通外科大多手术治疗的“金标准术式”［5-6］。腹腔镜手术和传统的开放手术有明显的区别，腹腔镜手术视觉感及触觉感，缺少景深和方向辨识度，三维空间的感知能力必须通过长时间的训练才能逐渐适应提高。对于临床经验相对不足的基层医师来说，主要存在腹腔镜器械使用不规范，对解剖学视觉、立体视觉及距离感的变化认识不足等问题。因此，如何防止腹腔镜手术并发症、降低手术风险，是腹腔镜外科临床过渡阶段的重要任务。这迫使我们培训重点要落实在基础操作训练上，使其尽早掌握规范腹腔镜的基本操作显得尤为重要［7］。在国内，由于腹腔镜模拟训练器价格相对较高，仅有少数教学医院配备了相应仪器设备。我院开展腹腔镜手术已经有20余年，设立为中华医学会腹腔镜内镜学组培训基地，腹腔镜培训资质，条件成熟，国内领先水平。借助先进的技术优势与设备优势，开展了腹腔镜阶梯式教学，68名学员都顺利达到了普通外科腹腔镜阶梯式教学预期教学目标，学员主观对学习效果满意度显著，并取得了可喜成果。

阶梯式教学首先通过问卷调查及在腹腔镜模拟机上进行培训前测试，根据进修学员腹腔镜技术及进修医师基本操作掌握程度进行分组教学；其次，讲述腹腔镜设备配件组成、工作原理及实用方法等，进一步讲述手术规范操作基本理论；第三，通过手术演示，理论与实际临床结合，重视普通外科腹腔镜重要解剖学标志的学习，进行普通外科腹腔镜手术的适应证、禁忌证、操作步骤与要点、并发症的处理原则等内容的学习，这也成为我们授课的重点。在完成上述培训内容的基础上，我们建立离体动物新鲜组织手术训练模型，使学员体会正确的基本操作步骤，从学员反馈来说，该环节是在接触实际患者前最好的演练手段。

综上，我们在临床教学中进行了更多元化的阶梯式教学模式，使得进修医师能够更有效地掌握普通外科腹腔镜技术的基础知识及临床应用。利用阶梯式教学模式对进修医师进行腹腔镜培训，可使受培训人员熟悉掌握腹腔镜外科手术的理论知识，基本熟悉腹腔镜手术的各种器械，掌握腹腔镜手术的基本操作技能，理论与临床实践相结合，达到缩短腹腔镜手术学习曲线的目的，为系统地培养腹腔镜手术人才及成功开展腹腔镜手术打下良好的基础，其学习效果及学员主观满意度显著，并取得良好的教学效果，需要进一步完善和推广。