中医治疗乙型肝炎肝硬化重叠EB病毒感染1例

董 伟 高 芬 雷欣博鹏 指导老师：雷 陵

1.湖北省十堰市中医医院肝病科 (湖北 十堰， 442012) 2.武汉市普仁医院检验科

1 病史资料

患者，雷某，女性，51岁，因“发热伴身倦乏力、纳差40 d”入院。患者自诉2015年6月25日因不慎受凉出现恶寒、发热，午后偏重，夜晚消退，日最高体温39.5℃，伴有咳嗽，身困、乏力，纳差，口干、口苦，盗汗，于当地卫生院治疗4 d(具体用药不详)，病情无明显好转。5 d后转至市级某医院感染科住院治疗，诊断为①肺部感染；②乙型肝炎后肝硬化失代偿期伴脾功能亢进。经抗感染、护胃及对症、支持治疗13 d，发热仍未消退，每日体温波动在37.8℃～39.6℃，特点为每日14∶00左右发热，发热时伴有恶寒，物理降温及夜晚发热可退。7月14日转至武汉市某三甲医院感染科，入院时上述诸症仍在，咳嗽少痰，给予抗病毒(更昔洛韦)、抗感染(头孢噻肟舒巴坦、莫西沙星)、护肝等治疗，住院治疗半月后出院。出院时咳嗽基本消失，精神饮食好转，但发热仍未完全消退。出院诊断：①肺部感染,EB病毒感染；②乙型肝炎后肝硬化失代偿期。患者出院后继续予口服莫西沙星胶囊0．4g，qd治疗。出院3 d后，因洗头受凉，发热再次加重，最高体温达39.4℃。8月4日收住我科治疗，入院时症见：高热，微恶风寒，身倦乏力，纳差，尿深黄，轻微咳嗽，痰少，脘腹痞满，大便不畅。患者1985年诊断为“慢性乙型肝炎”。2013年确诊为“肝硬化”，既往未接受过抗乙型肝炎病毒药物治疗。母亲死于“肝硬化腹水”。入院中医诊断：①积聚，湿热瘀阻证；②外感发热(暑温)，暑温夹湿，复感风寒证；西医诊断: ①肝炎后肝硬化失代偿期，慢性乙型肝炎；②肺部感染，EB病毒感染。

2 中医辨证思维

患者素有“肝著(慢性乙型肝炎)”、“积聚(代偿期肝硬化)”之病，湿热久羁，血淤络阻，正气亏虚，脏腑功能不调。时值夏暑之际，由于将息失宜，外感暑湿邪气，内外相合，湿热充斥三焦，故出现发热。湿性粘滞，缠绵难愈，湿热留连不解，故发热迁延月余，反复不退。就诊我科前又不慎受凉，致使发热再次加重。患者因暑湿内阻，复受风寒，肺失宣降，故见高热、微恶风寒、咳嗽、咳痰。湿热蕴结中焦，脾失健运，气机不通，清阳不升，故纳差、脘腹痞满、身倦乏力、大便不畅。湿热下注膀胱，故尿色深黄。舌质暗红，舌体稍胖，舌下脉络迂曲，舌苔黄腻，脉弦滑而数，均为湿热血淤之象。

3 诊疗经过

患者入院后查体：T 39．2 ℃，P 94次/min，R 24次/min，BP 100/70 mmHg。神清，精神差，形体消瘦，面色少华。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，无皮疹、肝掌、蜘蛛痣。咽部少许充血。腹平软，肝区叩击痛(+)，腹壁无静脉曲张，无压痛、反跳痛，肝右肋缘下未触及，脾脏在左锁骨中线肋缘下1cm可触及，腹部移动性浊音阴性。舌质暗红，舌体稍胖，舌下脉络迂曲，舌苔黄腻，脉弦滑而数。血液分析WBC 3.2×109/L，N 65．3%，Hb 92g/L，PLT 117×109/L；肝功能总胆红素34．2 μmol/L，间接胆红素20．5 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶54 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶48 U/L，谷氨酸转肽酶60 U/L，白蛋白30.5 g/L，球蛋白39.1 g/L，血沉87 mm/h，C反应蛋白79.9 mg/L，免疫球蛋白G 20.7g/L，免疫球蛋白M 3.45 g/L，补体C 40.13 g/L；巨细胞病毒IgG抗体>500 U/ml，抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性，抗EB病毒衣壳抗原IgM弱阳性，抗EB病毒核抗原IgG阳性，EB病毒DNA<最低检出值；乙肝标志物HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV DNA定量1.53×103copy/ml。骨髓细胞学检查：粒细胞增生；B超：肝硬化，脾大，腹腔少许积液；CT提示右肺下叶背段少许感染，脾脏增大。其他未见异常。

初诊治疗方案：①遵循“急则治其标”原则，中药汤剂先拟清热化湿、祛暑解表法，选用蒿芩清胆汤合新加香薷饮加减。处方：生石膏60 g、大青叶、薏苡仁、滑石各30 g，葛根25 g，青蒿、金银花各24 g，枳壳18 g，黄芩、生地、牡丹皮、白术、厚朴、香薷、杏仁、白前、秦艽各15 g，淡竹叶、白薇、竹茹、法半夏、白蔻后下、生甘草各12 g，羌活、酒大黄后下各10 g，1剂/d，2次/d，180 ml/袋，饭后半小时温服。取该中药煎剂1袋，180 ml/袋，于中午11∶00～12∶00保留灌肠，1次/d。②热毒宁注射液20 ml加入5%葡萄糖150 ml静脉滴注，1次/d。③配合抗感染(头孢哌酮钠注射剂)、护肝(复方甘草酸注射液)、抗病毒(恩替卡韦分散片)、支持对症(人血白蛋白、能量合剂)等综合治疗。8月8日二诊：经上述方案治疗3d，发热消退，恶寒消失，精神好转，胃纳渐开，大便通畅，舌质暗红，舌体稍胖，舌苔白中心黄腻，脉弦滑。药中肯綮，效不更方。中药汤剂予上方去羌活，石膏用量减至30 d，加黄芪20 d，继续口服4剂，灌肠治疗同步进行。8月12日三诊，患者住院治疗1周，发热完全消失，恶寒、咳嗽、脘腹痞满诸症悉除，唯轻度倦怠乏力，口干口渴，自汗，小便淡黄，舌淡红，舌体稍胖，舌边有齿痕，苔白中心稍厚，脉缓滑。观其脉症，此乃湿热未尽、气阴两伤之象。遂停用热毒宁注射液，中医治疗调整为清利湿热、益气养阴为治则，方药予蒿芩清胆汤合生脉饮化裁。处方：滑石、薏苡仁各30 g，太子参20 g，葛根、枳壳各18 g，青蒿、白术、五味子、麦冬、白薇各15 g，黄芩、淡竹叶、竹茹、法半夏、白蔻后下各12 g，3剂，1剂/d，2次/d，口服，180ml/袋，饭后半小时温服，其他治疗同前。8月14日四诊：患者未诉不适，精神、饮食、睡眠、二便基本正常，舌淡红体稍胖，舌边有齿痕，舌苔白，边尖苔少，苔中后部稍厚，脉缓而滑。 B超提示肝硬化，脾大，腹腔无液性暗区。患者要求出院，出院后继续予恩替卡韦抗病毒治疗，口服神农软肝丸。2016年1月20日复诊：无发热，精神饮食睡眠均好。复查抗EB病毒衣壳抗原IgG阳性，抗EB病毒衣壳抗原IgM阴性，抗EB病毒核抗原IgG阳性，EB病毒DNA<最低检出值。嘱患者坚持服用恩替卡韦及神农软肝丸。其后每半年复查1次，B超提示肝脏形态学逐渐好转，2019年2月15日复查B超提示：肝脏形态规整，肝实质不均，光点增粗增强，胆囊壁毛糙，脾厚4.1 cm。

4 体会

乙型肝炎肝硬化是一种常见病、多发病，病势缠绵，症情复杂，治疗难度大，预后差。由于患者正气不足，脏腑功能失和，病程中常可伴发或合并多种相关病症。本案患者系乙型肝炎肝硬化失代偿期重叠EB病毒感染，合并有肺部感染，临床以反复发热为主要表现，曾在多家医院治疗，虽经抗病毒、抗感染、对症等治疗，但发热始终不退。对此，我们应用中医“辨证论治”、“审证求因”的中医思维方法，根据发病时令气候，通过深入分析病因病机，认为该患者为湿热瘀阻，同时又出现暑温夹湿、复感风寒证。按照《金匮要略》“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”原则，治疗上先予清热化湿、祛暑解表为大法，选用治疗肝胆病发热的常用经验方-蒿芩清胆汤合新加香薷饮化裁。在给药方式上，采用口服与保留灌肠并举，同时配合中药制剂热毒宁注射液治疗，以加强解热之效，联合用药1 d后发热消退，共治疗9 d，诸症悉除。“卒病”既愈，随专攻“痼疾”，于抗病毒治疗基础上加服神农软肝丸，连续服用3年余，发热无反复，肝硬化临床基本痊愈。神农软肝丸是其采用鄂西北道地中草药为主要成分研制的复方制剂，具有益气健脾、活血化瘀、软坚散结之效，可有效改善肝病理组织学，对乙型肝炎肝硬化总有效率达93.33%[1]，能显著改善肝硬化患者临床症状，提高生活质量，恢复肝功能，而且可逆阻肝硬化，防治肝癌前病变，避免或延缓肝硬化各种并发症发生，临床运用20余年，积累了丰富的临床治疗经验。

黄象安教授点评该医案为中西医结合诊治乙肝肝硬化重叠EB病毒感染，诊治思路正确，中医治法中的，但方药略显杂乱，是为真实病例，原始治疗方案之呈现。慢性肝病患者病程期间会常感染各种急症，本案很好的遵循了“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”的原则。病案书写及西医功底尚待进一步加强。