卢秉久教授辨治原发性胆汁性胆管炎经验撷菁

李 偲 卢秉久

1.辽宁中医药大学研究生学院 (辽宁 沈阳， 110033) 2.辽宁中医药大学附属医院

原发性胆汁性胆管炎(PBC)是以肝内胆汁淤积与肝内中小胆管化脓性、破坏性炎症为主要特征的一种慢性自身免疫性疾病，可进行性发展为肝纤维化甚或胆汁性肝硬化[1]。本病好发于中老年女性，男女发病比例约1∶9。疾病早期多无明显临床症状，最常见的伴随症状是乏力、皮肤瘙痒、黄疸、黄色瘤、骨质疏松及血脂异常[2]。西医对本病的治疗尚无较好对策，熊去氧胆酸(UDCA)仍是目前治疗的唯一一线药物，而其对以瘙痒、乏力、肝功能异常等为主要症状的患者往往应答不佳[3]，卢秉久教授从事中医肝胆病临床诊治工作30余年，精究方术，对本病的辨证用药颇有心得。笔者有幸侍诊于旁，现将卢师辨治本病的经验加以总结，提炼如下。

1 究其根本，探寻病因

1.1 先天不足，肾精不充 卢师认为本病与先天不足关系密切，先天肝、脾、肾等脏腑功能不足者，较常人更易罹患本病。《素问·金匮真言论》曰：“夫精者，身之本也。” 肾精不充，先天不足会影响肝血生化、贮藏，其行使功能低下，肝脏则易受外邪内毒侵扰。《素问·五运行大论》曰：“肾生髓，髓生肝”。李中梓的《医宗必读》曰之“乙癸同源，肾肝同治”。亦说明了肝肾之间是相互滋养、相互影响的关系。

1.2 后天失养，情志失畅 肝为刚脏，以柔为体，以刚为用，表现为主升、主动。情志不畅责之肝脏，思虑过度劳伤脾神。情志不畅影响肝脏疏泄功能，且影响脾升胃降，导致后天水谷精微运化失权。水液输布失常，聚久而生痰；气机运化不利，血滞而成瘀。日久则易“木郁乘土”，导致肝脾两虚。

1.3 感受外邪，湿热搏结 卢师多年临床经验总结，认为大部分慢性病毒性肝炎患者及携带者，在病程中末期均有一定程度的自身免疫功能异常。但从中医学角度看，人体受外界湿热疫毒侵袭，于体内郁久化热。《温热经纬》有言：“少阳生气，生于肝胆，流行三焦，名相火也。”肝与胆共司相火，同具木火之气，表里相连，经脉络属。胆汁源自于肝，其分泌排泄受肝的影响，而胆汁排泄时常又会影响肝脏代谢，久之胆汁淤积体内，泛溢肌肤，可发为黄疸。

1.4 酒食不节，药毒所伤 长期酗酒无度，饮食习惯不良，或过食肥甘厚味、辛辣油腻之品，均可导致中焦气机不利，失于运化，继而导致肝胆湿热或肝气郁结[4]。

2 探明病机，辨证施治

卢师认为本病病机复杂，以虚实为纲。早期患者多无症状或以虚证为主，常表现为肝肾精亏，脾胃虚弱，气虚血亏；对于疾病中期，病机可分为偏实或偏虚，其偏实者，可有气滞、湿热、痰阻、血瘀、热毒等表现；偏虚者多见虚实夹杂，常因肝失疏泄，脾失健运，气滞血瘀，湿热瘀阻肝络，肾阴阳两虚，水瘀互结而成臌胀。总结多年临床经验，对本病提出“整体辨证，分期治疗”的原则，主张临床治疗应着眼于本病的“湿”和“滞”两种病理特点[5]。疾病早期应疏肝健脾开郁，中期以行气活血兼清热化湿，晚期则应消瘕利水。同时因为本病起病隐匿，病情复杂多变，在明确诊断的基础上，应以辩证为纲，但又不能拘泥于辨证。更应从患者的角度出发，优先解决最困扰患者的主症，是卢师治疗这类疾病的首要考虑方面。

3 临症思辨，验案举隅

任某，女，54岁，身高155 cm，体质量50 kg。2017年6月14日初诊，以“右胁不适3 d”为主诉于辽宁中医药大学附属第一医院专家门诊就诊。症见：右胁不适3 d，伴脱发，乏力，目干，口干，饮水不可缓解；颈肩腰背及关节时有疼痛，手脚凉，畏寒，天气转冷时加重；大便间或不成形，睡眠尚可，纳食尚可，未见口腔溃疡及光过敏等症状，舌质暗红，苔白稍腻，脉沉。既往诊断药物损伤型肝炎，曾间断口服熊去氧胆酸(UDCA)1粒,3次/d，症状未见好转。现肝功能：球蛋白(GLOB)34.2 g/L,A/G 1.3,谷氨酰转肽酶(GGT) 44 U/L,ALT 25 U/L,AST 32 U/L。病毒性肝炎化验未见异常，自身免疫性抗体检测示：抗核抗体(+)，核颗粒型1∶320(+)，胞质颗粒型1∶3 200(+++)，抗SSA抗体(+)，抗Ro 52抗体(+)，抗SSB抗体(+)，抗AMA-M2(+)。彩超：肝内钙化灶。脾大。胆囊壁胆固醇结晶沉积。查体腹软，脾稍大，移动性浊音(-)，中医诊断为鼓胀，证属肝郁气滞、脾肾两虚。治则为益气扶正，疏肝健脾兼以利湿化浊。处方：生黄芪、海螵蛸各30g，当归、白芍、茯苓、桂枝、苍术、枸杞、麦冬、菊花、生地黄、鸡内金、厚朴、柴胡各20 g，玄参、丹参、白术、陈皮各15 g，炙甘草10 g，三七6 g，15剂水煎服，早晚饭后温服。口服UDCA 0.5 g，2次/d。复方甘草酸苷片50 mg，3次/d口服。2017年7月6日2诊，患者右胁不适症状明显好转，目干口干症状减轻，仍有手脚凉，膝关节疼痛恶风，手关节晨僵症状。舌淡红，边有齿痕及瘀斑，脉沉弱。处方：熟地、杜仲、牛膝、当归、白芍、车前子、苍术、黄柏、枸杞子、菟丝子、山药、山萸肉各20 g，川芎、地龙、穿山甲各15 g，附子9 g，15剂。并口服中成药肝苏胶囊，硫酸氨基葡萄糖胶囊及钙尔奇D片。2017年7月28日三诊，患者右胁不适基本消失，关节疼痛及手脚凉有所减轻，纳可，眠可，便可，舌质淡红稍暗滞，苔白腻，脉滑尺弱。上方去黄柏、苍术，白芍改为赤芍20 g，加女贞子20 g，五味子15 g，红花10 g，15剂。并改UDCA 0.25g，3次/d，复方甘草酸苷片75 mg，2次/d。2017年8月19日4诊，患者自述诸症好转，复查肝功能：GLOB 33.3 g/L,A/G 1.4,GGT 25,ALT 10 U/L,AST 29 U/L。自身免疫性抗体检测示：抗核抗体阳性，核颗粒型1∶320(+)，胞质颗粒型1∶1 000(++)，抗SSA抗体(+)，抗Ro-52抗体(+)，抗SSB抗体(+)，抗AMA-M2(+)。

按：患者为中年女性，其先天肾精不足，平素体质较差；常年少进肉食，营养不足，致使后天脾胃虚弱，运化水湿之力不足；胆汁分泌不利，肝胆失于疏泄，又曾自服不知名药物及保健品，导致药物损伤型肝炎，进一步导致了本病的发生与发展。首方中可见补中益气汤加减，患者口干饮水不解，右胁不适并见苔白稍腻，为痰湿困脾之像，关节疼痛恶风，亦因风寒湿困着关节，失于运化导致。《素问·至真要大论》曰：“劳者温之”、“损者益之”。运用利水化湿之法，常伤及脾土，单用健脾扶正，易至覆水难收，因此攻补兼施，补中益气，健脾行水是为妙法。钱巍巍等[6]研究表明补中益气汤能够显著增加肝硬化患者血清中镁、铁、锌含量，降低铜含量，改善肝功能，增强机体免疫力。方中陈皮、柴胡疏肝解郁，现代研究表明柴胡具有减轻肝细胞炎症，抗肝纤维化的作用，枸杞等茄科植物中的多糖成分具有良好的护肝作用，其机制可能与降低血清中ALT、IL-6、IL-8的水平有关[7]。而患者手足肢冷、畏寒加重，《素问·阴阳应象大论》：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”遂用黄芪、附子、山药等共奏补气温阳之法。白术、苍术、茯苓、厚朴等健脾燥湿。生地黄、白芍养血敛阴止痛，麦冬养阴益胃，同用防止药物过燥伤阴。桂枝温通经脉，助阳化气。枸杞、菊花一清一补，清肝明目。二诊时以关节疼痛为主症，观其舌脉有痰瘀交阻之像，以四物汤理气活血，三妙丸燥湿缓解痹痛，杜仲、枸杞子、菟丝子等补益肝肾，强壮筋骨，再加以地龙、穿山甲活血通络，宣痹止痛。三诊时上述诸症已减轻，加以赤芍、红花、女贞子增强其活血行瘀之力。且有研究证明赤芍所含的芍药苷、棕榈酸乙酯和亚油酸乙酯具有潜在的护肝活性[8]。观三诊之用药遣方，卢师把握中医整体观念，清肝与柔肝举药同施，祛邪与扶正标本兼顾，疾病由此得以缓解。

4 结语

PBC患者出现风湿病及皮肤病样症状属临床常见，有的甚至因为风湿病及皮肤病掩盖PBC的诊断而延误治疗[9]。对于中老年患者，骨质疏松也是本病常见的肝外表现，有学者研究证明25-羟维生素D检测对PBC的诊断具有一定的价值, 17.275 ng/ ml可能是一个诊断的界值[10]。

美国肝病研究学会和欧洲肝脏研究学会均推荐使用UDCA对PBC患者进行治疗[11]。UDCA存在于正常人体，是胆汁酸构成的一部分，研究表明其可以改善患者症状、减轻肝脏损伤、延缓组织学病变的进展，从而延长患者寿命，延后肝移植的时间。UDCA的早期应用能够使对其敏感的PBC患者得到与正常人群相同的寿命预期，然而有1/3左右的患者对于UDCA并不敏感。Quarneti等[12]研究表明,PBC患者疲劳与瘙痒症状出现的越早,其对UDCA的应答越差。对于这部分及未发展为肝硬化的PBC患者，应用中医药治疗可以取得一定临床疗效。卢秉久教授提出“整体辨证，分期治疗”的中医治疗思路，针对PBC患者的不同分期及主要伴随症状，治疗上采取疏肝健脾开郁、行气活血化湿、消瘕祛瘀利水、扶正驱邪等方法，众法合一，有的放矢，于临床应用中屡见良效。