盛国光教授“和法”论治慢性乙型肝炎经验撷菁*

鄢灯莹 郭明星 杨 妮 李晓东 肖明中 李恒飞

1.湖北中医药大学中医临床学院 (湖北 武汉, 430065) 2.华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院中医科 3.湖北省中医院

盛国光教授是湖北省中医院肝病研究所主任医师、名誉所长，湖北中医名师，第5，6批全国老中医药专家学术经验继承导师，30多年来致力于慢性肝病的临床、科研与教学工作，主张“和法”治疗理念，积累了诸多临床经验，学验俱丰，在全国肝胆病领域享有盛誉。笔者师从盛国光教授临诊期间，发现盛教授在治疗慢性乙型肝炎(CHB)抗病毒基础之上，结合毒痰瘀虚理论与中医“和法”思维，辨治CHB，临床疗效显著。现将其诊治CHB经验整理介绍如下。

1 基于毒痰瘀虚辨识CHB

在中国传统医学中，并无CHB这一病名，属 “胁痛”“黄疸”“积聚”等范畴。盛师以为CHB属本虚标实，虚实夹杂，其辨治不外乎毒、痰、瘀、虚四大证候要素。

1.1 “毒”证候要素 《说文解字》谓之：“毒，厚也，害人之草”，常引申为危害人体的一类物质的属性。中医之毒，有内外之分[1]，盛师亦以为是。外毒即六淫之邪过盛化毒，《古书医言》中有云：“邪气者，毒也”，或特指疫毒，清代王孟英《温热经纬》曰：“今感疫气者，乃天地之毒气也”，或为有毒之物，晋葛洪《抱朴子·酒诫》中说到：“夫酒醴之近味，生病之毒物，无毫分之细益，有丘山之巨损”；而内毒则是由各种原因所致的气血津液阴阳失调所产生的一类危害人体的病理产物，如瘀血、痰浊等。在盛师看来，乙肝病毒当属外邪杂气，致病力强并具有传染性，其性特殊，兼有六淫之邪过盛与疫毒的特点，是为外感湿热疫毒蕴结于人体日久，使肝脏疏泄功能失调，气行不畅，则精血津液郁滞，同时湿热疫毒更易化热灼津凝聚，日久易致瘀血痰浊，内毒乃成，外来杂气与瘀血痰浊在体内盘踞日久，内外夹击，乃为本病之始也。

1.2 “痰”证候要素 痰，指脏腑功能失调以致水液停滞所形成的病理物质[2]。《类篇》曰：“病液”。在中医理论中，痰有有形与无形之分，有形之痰又谓狭义之痰，为咳咯而出，或呕恶而出，视之可见，闻之有声，易被察觉。《内经》论述：“肺下之邪，与津液胶结，故唾出稠痰如涕”；无形之痰，即只见征象，不见其有形之痰，留注全身，或贮于肺、或贮于胃、或常蔽心窍、或扰动肝胆、或流窜经络，须从其病证中方可探知。《杂病源流犀烛》中论述:“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑具有”。故古人有云“百病皆由痰作祟”[3]。盛师以为，在本病发展过程中，痰既为病理产物，也是病因之一。CHB患者临床常见乏力呕恶、厌油、口腻、胸腹痞闷,、低热身困、面色晦暗、腹内结块、大便不爽、苔腻脉滑等症，是为痰邪作祟。《丹溪心法》篇有云：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利”，诸类痰证皆因湿热疫毒日久，化热灼津，湿毒凝聚，痰伏于肝，日久所致，同时，痰浊之邪，其性黏滞，易阻碍气机，酿湿成痰，如此周而往复，缠绵难愈。

1.3 “瘀”证候要素 瘀，即瘀血内阻，《说文解字》谓：“瘀，积血也”。在CHB中，瘀血既是一种病理产物，也是致病因素。盛师临证认为，“瘀”是CHB疾病后期必见的证候要素之一，CHB患者常见肝掌、蜘蛛痣、肌肤甲错、面色黧黑、肝脾肿大等不同程度的瘀血之症，是因肝本主疏泄、藏血，毒邪痰浊长期据于肝脏，使肝气郁结，血行不畅，瘀血阻滞所致。《张氏医通》云：“以诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”。盛师认为CHB病程绵长，久病必瘀，瘀血日久，且易耗伤气血，使本病反复迁延。《临证指南医案》：“初病在气，久病必入血，以经脉主气，络脉主血故也”。《医林改错》云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，停留则瘀”。于此同时，在本病进展过程中，瘀血停滞于脉络，气行壅滞，津液敷布失常，聚为痰涎，易与瘀血并病，故古语有云“痰挟瘀血”[4]，今有“痰瘀同源”、“痰瘀相关”之论[5]。

1.4 “虚”证候要素 虚，即指正气亏虚，是CHB发生的重要内因，包括脾气亏虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚。《内经》：“正气存内，邪不可干”。人体受外邪侵袭之后是否发病，与其正气密切相关。CHB主要病位是在肝脏，肝为刚脏，以血为本，体阴而用阳，赖脾土培之、肾水涵之。盛师认为，在CHB进展中，以脾气亏虚为主，临床常见倦怠乏力、头晕目眩、腹胀便溏等症。《金匮要略》所云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，同时脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚则导致机体气血生化无源，正气失其所养，易为外邪所干。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。盛师认为肾主水、藏精，肝肾二脏乙癸同源，精血同生，盛则同盛，衰则同衰，故肝之病日久，必耗伤阴液，肝阴不足，必致精亏，且湿热疫毒入侵人体，留着不去，日久必耗伤肝肾之阴，而见肝肾阴虚之证。同时CHB患者病程长，阴阳本为一体，若肝肾阴虚日久，阴损及阳，易使肾阳日衰，水湿内停，则见CHB进展至肝硬化后期的腹水、下肢水肿等症。

2 “和法”治疗理念

和法，属中医治疗八法之一，指通过和解或调和的作用，使半表半里之邪，以及脏腑、阴阳、表里失和之证得以解除的一类治法[6]，其特色鲜明，却争议倍出，古今医家，对和法的概念及见解不尽相同。盛师对清代医家程钟龄在《医学心悟》中所提出的和法见解甚为认同，认为和法有广义和狭义之分，狭义和法是指半表半里少阳病的治法，特指小柴胡汤，主要为邪犯少阳，停于半表半里之间，枢机不利而创立，是和法的代表方，即“伤寒在表者可汗,在里者可下，其在半表半里者，惟有和之一法焉，仲景用小柴胡汤加减是已”；广义和法是根据病证不同，随证加减变化，将多种治法合用以治病的方法，即以多种治法共同治疗，使人体和，如“和之义则一，而和之法变化无穷，有清而和者，有温而和者，有消而和者，有补而和者……有兼表而和者，有兼攻而和者”所言。

盛师以和法思想贯穿于慢性乙型肝炎治疗始终，以此指导肝病临床实践，受益良多。首先，慢乙肝病位在肝，以往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩、舌苔白、脉弦细等症为典型，辨为少阳病变，治当和解少阳，治以小柴胡汤为本。其次，小柴胡汤之组方寒温并用，攻补兼施，寒而不凝，温而不燥，补而不腻，其临床应用灵活多变，加解毒药可祛邪，加活血药可祛瘀以治疗血分病，加化痰药可化浊以畅达气机，加补气药可扶助正气，无论气血阴阳各种病变，使用可左右逢源、左宜右有。最后，当结合慢乙肝复杂的病因病机，患者由于乙型肝炎病毒感染，免疫功能下降，机体在毒痰瘀虚四大证候要素作用下，处于正虚邪实的不平衡状态，治疗必随病证要素不同加减变化，需解毒、化痰、祛瘀与补虚四法联用，祛邪扶正，使机体重新恢复到一种平衡协调的状态。可见盛师在治疗慢性乙型肝炎疾病思想中，以小柴胡汤和解少阳为本，是为狭义和法，结合慢乙肝毒痰瘀虚四大证候要素，掌握患者不同病变状态，“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，配伍用药以解毒、化痰、祛瘀、补虚，四法联用是为广义和法，最终达到使机体 “和”的治疗目的，是为中医“和”的理念。盛师将和法与毒痰瘀虚理论并用辨治慢乙肝，体现了其和法的学术思想由狭义向广义转化的思路和方法，万变皆以“和”为宗。

3 验案举隅

患者吴某，女，47岁，2018年11月30日初诊。主诉：右胁疼痛1个月余。刻下症：乏力，右胁疼痛，口干苦，呃逆泛酸，头昏，稍腹胀，时有心烦，大便不爽，月经愆期，睡眠多梦，舌淡红苔薄白，脉细。既往史：慢性乙型病毒性肝炎病史数十年，现口服恩替卡韦、水飞蓟素胶囊抗病毒护肝治疗；有糖尿病病史数十年，现口服利格列汀片，自述血糖控制尚可；有2003年行胆囊切除术。西医诊断：CHB后肝硬化、糖尿病。中医诊断：胁痛病，痰瘀互结证。治疗：予小柴胡汤合温胆汤为主方加减，生牡蛎30 g，黄芩、枳实、茯苓、浙贝、赤芍、益母草、石菖蒲、郁金各15 g，法半夏、柴胡、竹茹、陈皮、莪术各10 g，甘草6 g，共10剂，1剂/d, 水煎服，分2次服用。

2018年12月14日二诊，诉胁痛较前好转，呃逆，口微苦，睡眠较前好转，大便干，舌淡红，齿印，苔薄白，脉细。治疗：守上方去枳实、莪术、浙贝、石菖蒲、赤芍，加党参15 g，白术、黄精、当归、山药各10 g。共10剂，1剂/d,水煎服，分2次服用。

2018年12月25日三诊，诉诸症好转，纳可眠佳，二便调。守方续服。

按语：患者慢性乙型肝炎诊断明确，是为湿热疫毒著于肝脏日久，迁延日久，肝经气机不利，气郁生痰，痰阻中焦，胃气不和致右胁疼痛、呃逆泛酸，口干苦；痰阻清窍，见头昏、心烦、多梦等症；肝肾不足，肝血亏虚，故月经愆期，月经量少；肝气郁滞，血行不畅而瘀积，痰瘀日久互结，脉络阻滞发为肝脏结节；另考虑患者症状符合小柴胡汤证，“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩”，故以和法为总则，祛瘀化痰，软坚散结为法，以小柴胡汤合温胆汤为主方加减治疗。本方中柴胡苦平，主升主散，为少阳经专药，轻清升散，可清透少阳半表之邪从外而解，《神农本草经》谓其“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，黄芩味苦寒，善清胆热、清郁火，能使半里之邪得以内彻，黄芩配合柴胡，一散一清，共解少阳半表半里之邪，为和解少阳的基本结构，是和法的基本体现；法夏、竹茹相伍，陈皮、枳实相合，皆一温一凉相组，以化痰和胃，理气止呕；佐加茯苓，健脾渗湿，以生痰之源；赤芍、莪术破血祛瘀；石菖蒲、郁金行气化瘀，豁痰通窍；浙贝、牡蛎化肝脏之瘀结，同时考虑患者月经愆期，酌加益母草以活血调经，诸药合用，疏解少阳，兼以化痰祛瘀散结。

二诊胁痛、睡眠明显改善，仍有呃逆，口微苦，舌诊见明显齿痕，是为胃气不足，脾气虚弱，故去枳实、浙贝、石菖蒲等寒凉、攻伐行气太过之药，加白术、党参、陈皮、茯苓等药取四君子汤之意，扶助正气；易莪术、赤芍为当归，行气活血之力不减，兼能养血；并佐加山药、黄精平补气阴，顾护正气。患者三诊诸症均已缓解，故守原方继续治疗。

盛师在一诊中，考虑患者病情迁延日久，痰瘀程度较深，在“和”法基础之上重用祛瘀、化痰之药，二诊患者诸症好转，以正气不足为主要表现，故守原方加用扶正补虚之药，三诊守方用之，巩固疗效。三次辨证用药均以“和”的思想理念为指导，结合毒痰瘀虚四大证候要素不同状态，解毒、化痰、祛瘀、补虚多法随证选用，特色鲜明，可供临床借鉴。