婴幼儿脑- 心双死亡器官捐献并双肾移植1例

阮厚鑫 廖贵益

1 病例资料

1.1 供体一般情况及捐献类型 供体，男性，年龄13个月，身高60 cm。血常规：白细胞3.65×109/L， 中性粒细胞百分比75.7%，血红蛋白95 g/L，血小板169×109/L；肝肾功能：清蛋白38.4 g/L，谷丙转氨酶5.0 U/L，谷草转氨酶22 U/L，总胆红素4.9 μmmol/L，直接胆红素1.3 μmmol/L，血尿素氮3.9 mmol/L，血肌酐16.6 μmmol/L，血钾3.96 mmol/L，血钠137 mmol/L，血氯103 mmol/L；每小时尿量约200 mL；体温正常，血压依靠血管活性药物维持在正常水平；HbsAg(-)、HBV(-)、HIV(-)、梅毒(-)；痰培养、血培养阴性。伤后ICU救治3 d，由2名有资质高级职称专科医师共同诊断该供者临床脑死亡，根据中国人体器官捐献分类标准，本例捐献者属于中国三类(C-Ⅲ)，即中国过渡时期脑-心双死亡标准器官捐献[1]。

1.2 供体器官获取过程 确认捐献后，供体在便携式人工呼吸器辅助通气下转运至手术室，供体全身肝素化后撤除人工呼吸器，专人记录生命体征变化，撤机后呼吸消失，12 min后心电监护示一条直线，观察2 min无自主心跳。器官获取小组采用腹部多器官联合切取技术获取供体器官，肝肾获取后分离肝肾分别置于0℃ UW液中无菌保存。按照网络分配，获取的1肝2肾分别配送并移植于上海仁济医院1例肝脏衰竭患儿和笔者所在医院l例晚期尿毒症成年患者。

1.3 肾脏受体一般资料 男性，38岁，身高：170 cm，体质量：55 kg，体质指数(body mass index，BMI)19 kg/m2，血型A型、Rh(D)+，群体反应性抗体为 0%。因慢性肾小球肾炎致慢性肾脏病5期3年余，合并肾性贫血，已规律血液透析治疗3年；临床诊断为慢性肾脏病5期、肾性贫血。术前血红蛋白108 g/L，血尿素氮9.4 mmol/L，血肌酐714.5 μmmol/L，双下肢血管彩超检查未见明显异常。

1.4 手术方式及预后 于右下腹腹直肌旁做一长约11 cm弧形切口，修剪肾静脉，在髂外静脉壁上纵形剪开与供肾下腔静脉主干口大小相当的开口，用6-0血管缝线将供肾下腔静脉与髂外静脉作端侧吻合；再用6-0血管缝线将供肾腹主动脉与髂内动脉下端作端端吻合；依次松开静脉、动脉止血钳，观察移植肾血运良好，当即有尿液排出；将一对供肾放入右髂窝并良好固定，把双侧输尿管裁剪后合并与膀胱吻合，内置双“J”管2根，于右髂窝、输尿管膀胱吻合口处各置血浆引流管1根。

术前30 min口服他克莫司2 mg，吗替麦考酚脂胶囊0.75 g；术中静滴甲泼尼龙500 mg；术后采用他克莫司+吗替麦考酚脂+泼尼松三联免疫抑制方案，术后前2 d使用甲泼尼龙500 mg/d，术后第3、4、5、6天甲泼尼龙分别改为250 mg/d、120 mg/d、40 mg/d、40 mg/d，第7天甲泼尼龙改为泼尼松片10 mg长期维持；根据他克莫司血药浓度调整免疫抑制剂的剂量；患者术后第1天尿量(17小时)达5 545 mL，血肌酐550.5 μmmol/L。术后彩超检查提示移植肾血流灌注良好，阻力指数正常，未发生移植肾排斥反应，病情稳定后出院，门诊随访。现患者术后近1年，一般情况良好，肾功能已恢复正常，尿量约2 200 mL/d，B超显示移植肾形态、质地、血流均正常，双肾较移植时分别增大约3 cm。

2 讨论

婴幼儿供肾无论在受体选择、器官取出、手术技巧、供肾修整以及术后护理等方面均与成人供肾有较大区别。受者的年龄、体质量等是影响移植肾存活率的重要因素，接受小儿肾移植的受者BMI一般不超过30 kg/m2[2]。本病例受体BMI 19 kg/m2，术后未出现移植肾衰竭。在器官摘取时推荐使用原位插管灌注的方法，由于婴幼儿腹主动脉短且细，整块摘取可以很好保护供肾输尿管和血管。

国内外对婴幼儿供成人肾移植术选择单侧或双侧整块肾移植，目前尚无定论。移植后的肾脏体积会逐渐增大，2～3周功能与体积可增加1倍，约18个月后可达到正常成人水平[3]。限制婴幼儿供体单侧肾移植的最大问题是肾单位不足，而双肾移植可满足受体早期肾功能的需要。因此，婴幼儿供体的年龄和体质量可作为选择单侧或双肾整块移植的重要参考指标[4]。Kayler等[5]报道婴幼儿体质量比年龄预测婴幼儿供成人肾移植的术后成功率更加敏感。国内学者[6]研究发现，单侧肾移植与双侧整块肾移植相比，其成功率并无明显差异。当然，这些与供体器官的维护及围手术期的管理水平有密切关系。该例婴儿肾脏移植手术采用双肾整块移植方法，参考标准为供体年龄<5岁、体质量<15 kg，受体术后未见肾功能延迟恢复及蛋白尿，术后复查显示移植肾功能恢复良好。

随着我国在2015年1月起取消了死囚器官来源，公民死亡后捐献成为最主要的合法器官来源。由于婴幼儿发生意外死亡率较高，故有望成为公民死亡后器官捐献的重要来源，但目前仍需进一步研究探索，以期降低移植术后并发症发生率，并促临床推广。