原发性胰腺感染临床病例分析

王兵兵 刘晓昌 张 磊 胡 翠 梅 俏 许建明

1 病例资料

病例1，女性，49岁，因“反复中上腹痛3年”入院。当地医院胃镜检查提示胆汁反流性胃炎，给予对症治疗未见好转，外院上腹部CT检查提示胰头部肿块。入院后，实验室检查：血红蛋白108 g/L，大便隐血(+)，血沉21 mm/h，C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)14.73 mg/L，结核菌素试验(purified protein derivative，PPD)阳性，胸部X线片正常，上腹部增强CT提示胰头区多发类圆形低密度灶，密度不均，见多发钙化灶，考虑胰腺囊腺癌伴肝内转移。超声内镜检查(endoscopic ultrasound，EUS)发现胰腺颈体部见一团块，约3.30 cm×2.63 cm，内部回声混杂，高回声呈条带状分隔，周围较多肿大淋巴结。内镜超声引导下，细针抽吸术(endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA)抽吸组织为凝固干酪样组织。细胞学检查见大量彻底性坏死物和钙化样物及少数组织细胞、纤维细胞，诊断胰腺结核。抗结核治疗后，腹痛迅速好转，经抗结核治疗1年，外院随访，腹部B超及CT检查胰腺未见异常。

病例2，男性，24岁，因“反复腹部胀痛3个月”入院。外院胃镜、肠镜检查未见异常，入院后，常规检查未见异常，小肠CT显示胰头部斑片样低密度灶，内似见分隔，大小约2.10 cm×1.70 cm，考虑胰腺囊腺瘤可能。PET-CT显示胰头部稍低密度灶，边界不清，约1.80 cm×1.30 cm，放射性摄取未见升高，考虑良性病变可能。EUS可见胰头部2.39 cm×1.88 cm低回声区，内部回声不均匀，不符合恶性肿瘤表现，故未行EUS-FNA检查。结合患者为男性青年，病程中有发热，CEA、CA199等多项肿瘤指标正常，考虑胰腺感染，予以诊断性抗感染1个月，患者腹部胀痛好转，出院后，多次随访，EUS胰腺形态正常，均匀点状回声。

病例3，男性，39岁，因“发热伴畏寒3周”入院。外院腹部B超提示胰腺囊性团块，腹膜后多发淋巴结肿大，肝脓肿。经抗感染治疗无明显好转，转诊笔者所在医院。血淀粉酶、脂肪酶、IgG4、肿瘤指标均正常，自身抗体阴性，CRP 13.38 mg/L，PCT 0.075 ng/mL。MRI见胰头上方一囊实性病灶，囊壁厚薄不均匀，大小约3.3 cm×3.7 cm，考虑胰腺囊腺瘤可能。EUS发现胰腺颈部后方见一囊实性团块，内部回声不均匀，中间似可见无回声区，EUS-FNA见大量炎症细胞及细菌菌团，鉴于患者病程早期腹部B超未见肝脓肿表现，考虑原发性胰腺感染。经抗感染治疗5周后出院，随访，腹部CT提示胰腺及肝脏轮廓正常，密度均匀，胰腺周围脂肪间隙正常。

2 讨论

临床上，胰腺感染以继发性胰腺感染为主，常见于重症急性胰腺炎发病4周后，多在胰腺坏死的基础上由肠道细菌易位引起。文献[1-2]报道，引起胰腺感染的原因包括胃肠道细菌易位、菌血症、临近器官感染等。本文所报道3例胰腺感染患者发病时均无胰腺炎临床表现及相关病史，影像学检查无胰腺坏死，发病前均无引起胰腺感染的常见感染途径。因此，3例胰腺感染均考虑为原发性胰腺感染。3例原发性胰腺感染患者临床表现非特异性，无明显全身感染症状，胰腺为原发感染灶，CT或MRI提示胰腺低密度或等密度灶，诊断胰腺占位。由于MRI、CT诊断胰腺囊性肿块具有局限性[3]，均未能诊断胰腺占位性质。对于CT或MRI不能明确的胰腺囊性病变，PET-CT具有一定的鉴别诊断作用[4]，然而其中1例患者行PET-CT检查仍未能确定胰腺病灶性质。

原发性胰腺感染影像学表现易误诊为恶性肿瘤，需要与其他胰腺占位鉴别。EUS-FNA可获得胰腺病变组织标本，进行细胞学及细菌培养等检查，提供病理学及病原学依据，明确胰腺病变性质[5-8]。EUS-FNA与CT或超声引导的活检相比具有更高的敏感度，同时可降低针道转移、出血、穿孔等并发症的风险[9]。此外，EUS-FNA对胰周积液行微生物分析等病原学检查，可指导抗菌药物的临床应用[10]。本研究有2例患者行EUS-FNA检查，细胞学检查显示1例为胰腺结核，1例见细菌菌团，但均未行病变细菌培养，缺乏感染病原学证据。本研究3例原发性胰腺感染患者均经内科抗感染治愈，1例为胰腺结核，因特殊病原体，疗程为1年，另2例抗感染疗程约1个月。

总之，原发性胰腺感染临床上较少见，胰腺为原发感染灶，好发于中青年，临床表现无特异性，影像学多提示为胰腺占位。EUS-FNA有助于明确诊断，避免临床误诊。