口腔护理联合气流冲击法对气管插管机械通气患者呼吸机相关性肺炎的影响

樊 华 宋瑰琦 陈 霞 曹教育 周树生

随着机械通气的广泛应用，呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)的发生率也逐渐上升，这不仅会额外增加患者住院时间及住院费用，甚至会导致患者死亡[1]。研究[2]提示，VAP发病率可达到50.98%，病死率为42.16%。目前研究[3-4]认为，VAP发生与口咽部定植菌误吸、口腔卫生状况密切相关。赵兰菊等[5]通过对气管插管行机械通气患者口腔护理方案效果的Meta分析得出，有效的口腔护理方案能减少口咽部定植菌误吸，降低VAP发生率。但口腔护理过程中，患者由于不适或者插管移位容易发生呛咳等反应[6]，而气管插管患者发生呛咳会导致微误吸的发生，增加获得VAP的风险[7]。因此，避免在口腔护理过程中发生气囊上滞留物及定植菌下移至呼吸道就显得尤为重要。近年来，气流冲击法可有效地清除气囊上滞留物已得到许多研究的证实[8-9]。为进一步明确口腔护理在预防VAP发生中的作用，减少口腔护理过程中气囊上滞留物进入下呼吸道的几率。本研究通过在口腔护理前运用气流冲击法清除气囊上滞留物，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2017年7月安徽省立医院ICU收治的96例经口气管插管的患者作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组与试验组，每组48例。纳入标准：①经口气管插管行机械通气患者，预估置管时间≥48 h；②均在机械通气开始24 h内进行口腔护理；③家属或患者知情同意，自愿参加本研究，且签署知情同意书。排除标准：①在人工气道建立后48 h内死亡。②入ICU时即存在肺部感染的患者。③急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome，ARDS)患者或呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)≥10 cmH2O且吸入氧浓度(FiO2)≥80%[10]。④严重肺大泡。⑤血流动力学不稳定者。其中试验组在观察期间死亡1例，自动出院1例；对照组死亡3例，自动出院1例，共6例患者退出研究。两组患者在年龄、性别及急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分系统[11]比较，差异无统计学意义(P> 0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 口腔护理频次为3次/天。①吸净患者口腔与气道内的痰液，使用气囊压力表调整气囊压力至22～32 cmH2O,并记录气管插管刻度。②按照《急诊急救护理基础与核心技能》[12]护理操作规范中气管插管口腔护理方法进行操作，由2名护士配合完成，抬高床头，将患者头偏向一侧，一名辅助护士去除气管插管固定带及牙垫，另外一名操作护士将装有0.12%洗必泰溶液(厂家：山东瑞泰奇洗涤消毒科技有限公司，批号：170423)的注射器连接可冲吸式牙刷依次刷洗牙齿、颊部、舌面及硬腭部，整个过程中观察口腔黏膜状况及生命体征变化，操作完成后妥善固定气管插管。

1.2.2 试验组 ①首先使用气流冲击法清除气囊上分泌物，具体方法如下：两人配合，先清除患者气道以及口鼻腔内的分泌物，将患者取平卧位，一名操作者使用呼吸囊与患者气管插管相连接，辅助患者同步呼吸，待患者在吸气末呼气初肺部气体充盈最大化时再次快速挤压呼吸囊，另一名操作者同步将气囊放气，待肺部气体即将排完时将气囊充气，吸痰管吸尽冲击到口咽部的气囊上分泌物，此操作可重复进行2～3 次，直到完全将气囊上滞留物清除为止，操作过程中密切观察患者生命体征。②同对照组，采取牙刷刷洗法进行口腔护理。

1.3 观察指标及诊断标准 ⑴记录VAP的发生例数：根据中华医学会重症医学分会发布的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》做为VAP诊断标准[13]，机械通气48h以上，胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影,肺实变体征和/或闻及湿啰音,同时满足下列至少2项：①体温>38℃或<36℃；②外周血白细胞总数增高>10.0×109/L或<4.0×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物；④需除外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。如上述VAP的临床表现缺乏特异性，可采用气管导管内吸引分泌物和气管镜保护性毛刷或肺泡灌洗留取病原学标本做进一步确诊。(2)记录机械通气时间；(3)记录入住ICU的天数；⑷采用带有容量刻度标识的一次性集痰器留取每次操作清除的气囊上滞留物的量，并记录。

2 结果

2.1 两组患者VAP发生率比较 通过PP和ITT得出试验组患者VAP发生率均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者VAP的发生率比较[例(%)]

注：*表示使用Fisher近似确切概率法

2.2 两组患者机械通气时间、入住ICU时长比较 通过方案数据分析集(PP)试验组患者的机械通气时间、入住ICU时长均低于对照组患者，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组ICU入住时长、机械通气时间比较(d)

2.3 试验组患者气囊上滞留物的量 每次口腔护理前清除的气囊上滞留物量平均为(2.13±0.56)mL。

3 讨论

3.1 口腔护理前运用气流冲击法可降低VAP发生率 经口气管插管的患者，声门与气囊之间的死腔内存在大量微生物繁殖，而且多为耐药菌[14]。有研究[15-16]表明，机械通气患者是否发生VAP，取决于吸入细菌的数量和毒力以及机体的防御能力。有研究[5]表明，VAP的发生受多种因素共同影响，口腔护理虽然是预防VAP发生的重要环节，但要配合其它能够有效预防VAP的循证措施共同实施，才能取得最佳临床效果，在本研究中，试验组患者在行口腔护理前，先行采用气流冲击法对气囊上滞留物进行廓清，避免了在口腔护理过程中出现气囊上滞留物移行到下呼吸道,通过ITT与PP得出试验组VAP发生率均显著低于对照组(P<0.05)。本次研究结果与上述结论相一致。同时，在此次研究中，试验组患者每次口护前清除的气囊上滞留物量达到(2.13±0.56)mL，这反应了口腔护理前采用气流冲击法可以有效廓清气囊上滞留物，与Li等[10]关于清除气囊上滞留物量研究结果相一致。而气囊上滞留物与导致VAP发生的下呼吸道分泌物的病原菌具有高度的相关性，被认为是引起VAP发生的重要因素[17]。因此，口腔护理前采用气流冲击法可以避免气囊上滞留物在口腔护理操作过程中移行到下呼吸道，降低VAP的发生。

3.2 口腔护理前运用气流冲击法可间接降低机械通气时间与ICU入住时长 洪雅华等[18]研究发现，VAP是导致气管插管患者机械通气时间延长、ICU入住时长增加的重要原因。本研究结果显示，采用了口腔护理联合气流冲击法的试验组患者的机械通气时间与ICU入住时长均低于对照组患者(P<0.05)，分析原因，主要是VAP的发生加重了患者的病情，肺部情况进一步恶化，氧合、气体交换功能受损，无法及早脱机，增加了机械通气的时间。同时VAP的致病菌多为耐药菌[19]，导致抗菌药物的疗效差，治愈率低，增大了治疗难度，延长了患者在ICU的停留时间。

综上所述，气管插管患者行口腔护理前采用气流冲击法清除气囊上滞留物，有效地降低VAP的发生率，间接减少机械通气时间与ICU入住时长。该方法防止气囊上滞留物在口腔护理操作中移行至下呼吸道，进一步发挥口腔护理在预防VAP发生中的作用。同时也为气管插管患者口腔护理干预指南的建立提供了理论依据，具有一定的临床意义。

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