戴宁运用活血补肾中药序贯疗法治疗精索静脉曲张少弱精子症经验

2018-12-30刘怀贵

安徽中医药大学学报 2018年1期

恒梦，刘怀贵

(安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230012)

戴宁为安徽中医药大学第一附属医院男科主任医师，第一届“江淮名医”“安徽省名中医”，从事男科教学、科研、临床30多年，尤其对男性不育症、性功能障碍、前列腺疾病等男科杂病具有丰富的临床经验。现将戴宁治疗精索静脉曲张少弱精子症的经验介绍如下。

1 活血补肾中药序贯疗法的渊源

精索静脉曲张属中医学“筋瘤”“筋疝”“偏坠”“不育”等范畴[1]。血瘀是其基本病机，正如《医林改错》[2]云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血。”戴宁认为本病以肾虚为本，气血瘀阻，脉络暴露、迂曲而成筋瘤。瘀血阻络，血行不畅，气血无法濡养经脉，肾精化生不足，精液异常而兼有瘀血阻滞表现。其病机特点多为虚实夹杂，以虚为主。戴宁根据其病因病机，立足有关中医理论，确立补肾调精、化瘀通络的治则，采用中药活血补肾序贯进行治疗。

2 活血补肾中药序贯疗法的临床运用

中医认为“肾藏精，主生殖”，肾气充盛，天癸才能产生，肾精充足，精气溢泄，方能有子。戴宁运用活血补肾中药序贯疗法治疗精索静脉曲张所致的少弱精子症，重在调节血液循环、促进精子生成，第一阶段使用活血调气方，以化瘀通络为主；第二阶段使用补肾调精方，以补肾益精为主。以改善临床症状、促进精子生成为要，并结合患者病情和体质差异活用中药、成药或西药治疗。

2.1 活血调气肾开窍于前阴，肝经绕阴器，脾胃为后天之本，肾精需水谷精微滋养方能保持盈满，故本病病位为肾、肝与脾。气滞、寒凝、气虚、阳虚或湿热等均可导致血瘀，只有肝主疏泄、脾主运化、肾主生殖功能正常，血液循环通畅，才能濡养外肾(睾丸)，则肾精产生有源，生精正常。活血调气方应用于第一阶段，相当于精子发生的前半期，约45 d，该阶段以血瘀为标的基本病机，故遵守“补虚泻实”的基本治法，灵活采取行气、益气、理气等调气方法，治疗重在祛除瘀血，使旧血去则新血生。现代医学认为，精索静脉曲张的病因是血流障碍致使睾丸组织缺氧，局部温度升高，代谢物反流毒害，致使睾丸质地变软和萎缩，最终造成睾丸精子功能下降[3]。选用活血调气方，以血府逐瘀汤为主加减而成，具体药物为桃仁、红花、丹参、莪术、枳壳、红景天、地龙、当归、生黄芪、川牛膝。方中桃仁、红花、丹参活血化瘀，川牛膝加强化瘀之功，并能引药下行达病所；莪术、枳壳行气活血；地龙、红景天化瘀通络；红景天、黄芪、当归益气活血化瘀。诸药并用，共奏化瘀通络、调气和血之功效。

辨证加减：情志不畅、肝郁气滞者，加柴胡、郁金、合欢花等；懒言乏力，兼有气虚者，重用黄芪，加太子参或党参、茯苓、炒白术、炙甘草等；食少纳差，兼有脾胃虚弱者，加党参、炒白术、神曲、炒谷芽等；心神不宁，兼有心脾两虚者，加龙眼肉、远志等；心烦意乱，兼有心火偏旺者，加钩藤、莲子心、百合等；急躁易怒，兼有肝火偏旺者，加栀子、川楝子、牡丹皮等；有瘀热之象者，加赤芍、牡丹皮、土鳖虫等；病程日久，阴囊潮湿，兼有湿邪者，加薏苡仁、泽兰、金钱草、车前子等；精液黏稠，痰湿重者，加法半夏、陈皮、橘红、竹茹等；睾丸坠胀、疼痛，兼有气滞者，加荔枝核、枳壳、延胡索、土鳖虫等；性欲低下，兼有肾阳虚者，加巴戟天、淫羊藿、九香虫、肉苁蓉等；腰膝酸软、耳鸣，兼有肾虚者，加熟地黄、山药、山茱萸、杜仲、续断等。

2.2 补肾调精《素问·六节藏象论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本”。肾精及肾气充足，则天癸至，促进机体生长发育和生殖，男子排精，阴阳合而有子。第二阶段采用补肾益精法，相当于精子发生周期的后半期，约30 d，选用补肾调精方，以赞育汤为主加减而成，具体药物为巴戟天、淫羊藿、熟地黄、续断、桑寄生、枸杞子、制何首乌、黄精、菟丝子、露蜂房。方中巴戟天、淫羊藿、露蜂房补肾助阳；续断、桑寄生、菟丝子平补肝肾；熟地黄、枸杞子、制何首乌、黄精补肾阴、益精血。诸药并用，阴阳互济，共奏补肾生精之功效。

辨证加减：精液量少，兼有肾阴虚者，加墨旱莲、女贞子、生地黄、炙龟板、炙鳖甲等；精子活力弱者，加生黄芪、丹参等；液化不完全，兼有湿热者，加连翘、浙贝母、海藻、昆布等；兼有瘀象者，加川牛膝、丹参、王不留行、地龙等；食少纳差，兼有脾胃虚弱者，加茯苓、炒白术、党参、炒谷芽、焦山楂等；易疲乏、自汗，兼有肺气虚者，加生黄芪、防风、白术、太子参、麦冬等；目涩发胀，兼有肝肾阴虚者，加生地黄、北沙参、当归、白芍等；虚热盗汗明显者，加知母、黄柏、地骨皮等。

2.3 中西医结合治疗在临床治疗中，精索静脉曲张所致的少弱精子症患者多是有生育要求的，戴宁多采取中西医结合疗法，常配合使用绒毛膜促性腺激素、芳香化酶抑制剂、左卡尼汀、维生素E，以促进精子生成。

3 验案举隅

患者，男，28岁，企业员工。初诊日期：2015年3月15日。主诉：结婚3年，未避孕2年未育。现病史：患者2012年2月结婚，于2014年初开始未采取避孕措施，夫妻性生活正常，每周1～2次。因“未避孕1年未育”于某三级甲等医院就诊，多次精液常规提示少弱精子症；睾丸、精索彩色超声提示左侧精索静脉曲张，内径2.6 mm，瓦氏动作有反流，持续时间6 s；性激素水平均正常；抑制素B正常；抗精子抗体(-)；染色体正常，Y染色体无缺失。女方月经规律，经期5～7 d，周期28～30 d，经色、经量尚可，无血块，痛经(-)，性激素水平均正常，染色体正常，多次月经周期B型超声排卵监测卵泡发育排出正常，无不良妊娠史，输卵管未查。患者间断服用还少胶囊等中成药及西药(具体不详)治疗，效果欠佳。睾丸时有坠胀、隐痛，久坐或劳累时明显，无小腹、腰骶部坠胀或疼痛，无明显尿路症状，无发热史，心烦易怒，时有目涩发胀，纳食可，夜寐欠佳，眠浅易醒，二便调，舌稍红，苔薄白，脉弦涩。精液常规分析：精子密度11×106/mL，前向运动精子18%，存活率为52%。诊断：左侧精索静脉曲张，少弱精子症。证型：瘀血阻络证。按照活血补肾序贯疗法Ⅰ期治疗，予以活血行气、化瘀通络，方拟活血调气方加减(生黄芪、酸枣仁各30 g，丹参、川牛膝各15 g，莪术、当归、杜仲、续断、桑寄生各12 g，桃仁、红花、枳壳、橘核、地龙、百合各10 g)，共15剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊日期：2015年4月2日。患者服上药后睾丸坠痛缓解，睡眠有所改善，其余症状无明显变化，舌淡红，苔薄白，脉弦涩。诊断：左侧精索静脉曲张、少弱精子症；证型：瘀血阻络证。仍从Ⅰ期论治，促进局部循环改善。方选活血调气方，活血化瘀兼以补肾，上方去莪术、百合、酸枣仁，加淫羊藿15 g，山茱萸10 g。共15剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

三诊日期：2015年4月19日。患者诉睾丸疼痛消失，唯久坐后轻微不适，一般情况尚可，舌淡红，苔薄腻，脉涩。精液常规分析：精子密度13×106/mL，前向运动精子16%，存活率为58%。仍从Ⅰ期论治，上方去枳壳、橘核，加菟丝子、沙苑子各10 g。共15剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

四诊日期：2015年5月5日。一般情况尚可，无明显不适，舌淡红，苔薄白，脉细涩。按活血补肾序贯疗法Ⅱ期治疗，补肾阴、益精血，予以补肾调精方加减。组方：生黄芪30 g，熟地黄、制何首乌、黄精、丹参各15 g，巴戟天、淫羊藿、枸杞子各12 g，续断、桑寄生、菟丝子、怀牛膝、当归、露蜂房各10 g，陈皮6 g。共15剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

五诊日期：2015年5月21日。患者诉服药期间大便次数增多，每日2～3次，质地偏软，偶有胃部不适，其余一般情况尚可，舌淡红，苔薄白，脉细弱。精液常规分析：精子密度为18×106/mL，前向运动精子23%，存活率为62%。从Ⅱ期论治，上方去熟地黄、制何首乌、怀牛膝、丹参，加茯苓、炒白术各15 g，山茱萸、沙苑子、覆盆子、肉苁蓉各10 g，炙甘草6 g。共15剂，水煎服，每日1剂，早晚分温服。

疗程及随访：上药服完后，继续予以活血补肾中药序贯法，一阶段服用活血调气方45 d，二阶段服用补肾调精方30 d，在女方排卵期时配合服用左卡尼汀2个周期，后复查精液常规正常。后改服院内制剂毓麟茶(菟丝子、生黄芪、覆盆子、枸杞子、车前子、当归、炒白芍、茯苓、泽泻、土牛膝、蛇床子、白术、川芎、醋五味子)、麒麟丸(制何首乌、墨旱莲、淫羊藿、菟丝子、锁阳、党参、郁金、枸杞子、覆盆子、山药、丹参、黄芪、白芍、青皮、桑椹)及西药地奥司明1个周期，于2015年底得知女方怀孕，并顺利生产。

按戴宁认为，精索静脉曲张所致的少弱精子症，其发病以肾虚为本，血瘀为标，瘀在局部明显，少有全身表现。在询问病史时，应配合B型超声等现代检查手段，倡导“有是证，用是药”。治疗时重在化瘀通络、补肾益精，以提高天癸水平，促进精子发生。现代药理研究证实，活血化瘀中药能够改善血液循环，消除血管痉挛，舒张血管，增加组织血流量，使曲张缓解，并具有一定抗氧化作用，从而提高生精功能[4]。补肾中药能够增加精子数量，改善精子形态，提高精子运动指数[5]。戴宁指出，坚持辨证论治，随证灵活加减用药。若精索静脉曲张所致的少弱精子症合并慢性前列腺炎，兼有湿热、痰湿证候时，应随证加减：虫毒侵袭者，加蒲公英、金银花等；精液黏稠者，加牡蛎、浙贝母、夏枯草等；寒湿为著，加法半夏、苍术、陈皮等；湿热为重者，加黄柏、土牛膝、薏苡仁等；久病瘀阻生湿者，加泽兰、土牛膝、莪术等；瘀而化热者，加忍冬藤、大血藤、败酱草等[6]。若存在生殖道感染时，根据病原学检测及药敏试验结果选用相应的抗生素，亦可配合相应功效的中成药，并指导患者生活起居宜忌。治疗应以患者生育为最终目的，但也应考虑患者不适主诉，解决患者苦楚。

不孕不育症的诊疗过程漫长，患者容易焦虑、抑郁或丧失信心，并伴有不同程度的睡眠障碍。戴宁尤为重视对患者进行心理干预，改善患者睡眠状况[7]，其不仅擅长运用百合、莲子心、合欢花、郁金、酸枣仁、茯神等中药，更运用言语开导患者，缓解患者的不良情绪。