经自然腔道取标本技术在右半结肠切除术中的应用

高志峰，张 骞，王贵玉，金英虎，汤庆超，盛祥宗，吴宏宇，张宇坤

(哈尔滨医科大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨，150081)

右半结肠癌是常见的结肠恶性肿瘤之一，随着微创技术的发展，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)也已应用到右半结肠癌的治疗中，使得右半结肠癌患者短期与长期预后均得到很大改善；NOSES右半结肠切除术独有的难点在于病灶的准确定位、全腹腔镜下消化道重建、标本的取出及无菌术、无瘤术的严格把控。掌握此技术的要点有助于改善手术疗效，使患者更加受益。

目前，外科手术切除仍是根治结直肠肿瘤的唯一方法[1]。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有明显优势：减少了术后止痛药的使用、在一定程度上降低了术后切口感染风险、减少腹部切口裂开及腹壁切口疝的发生、肠道功能恢复提前、明显缩短了住院时间[2]。但传统腹腔镜结直肠切除术仍需通过“小切口”进行标本取出及消化道重建，此切口不仅会影响美观而且会给患者留下生理及心理上的伤害，而且可导致切口感染、切口疝的发生。这可能会抵消微创手术的许多优点。

而NOSES完美地解决了这一问题，NOSES是使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经人体自然腔道(直肠或阴道)取标本的腹壁无辅助切口手术[3]。与常规腹腔镜手术相比，最大区别在于NOSES经人体自然腔道取出标本，无需腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅留有几处微小的切口疤痕。2013～2016年王锡山、王贵玉教授团队[4]完成230余例经肛门或阴道取标本的腹腔镜下结直肠癌根治术，并从中获取经验，根据结直肠病灶部位及取出途径将此术式分为十种，右半结肠切除术对应的NOSES术式为“腹部无辅助切口经阴道拖出标本的腹腔镜下右半结肠癌根治术(NOSES Ⅷ式)。右半结肠距肛门远，借结缔组织贴附于腹后壁、活动度小，与多个脏器解剖关系密切、血管解剖变异大，与其他NOSES相比，NOSES右半结肠切除术较复杂。其特点主要在于完全腹腔镜下进行腹腔内游离、切断右半结肠，并完成末端回肠及横结肠消化道重建。难点主要体现在两方面：一是腹腔手术的共性关键技术，包括正确辨认解剖标志、合理的手术入路、完整的系膜切除、肠系膜血管的结扎、淋巴结清扫及重要器官的显露与保护。二是NOSES右半结肠切除术特有的操作步骤：(1)Trocar位置的选择：Trocar数量、大小及布局对手术成功开展至关重要；(2)全腹腔镜下消化道的重建：其难度超过其他方式的消化道重建，不仅要求术者、助手具备良好的腹腔镜技术基础，而且要求术者与助手之间密切配合；(3)经阴道或直肠取出标本：在保证无菌、无瘤的前提下，准确把握经阴道或直肠取标本的适应证与禁忌证。熟悉NOSES右半结肠切除术的技术要点对提高手术成功率具有重大意义，注意事项及特有的手术操作技术要点如下。

1 NOSES Ⅷ式Trocar位置的选择

对于腹腔镜手术，Trocar数量、大小及位置布局在很大程度上影响着术者操作的舒适度及手术的成功开展，这对完全腹腔镜下NOSES Ⅷ式至关重要，NOSES需要助手的密切配合，因此通常需5枚Trocar；右半结肠切除及回肠末端与横结肠的消化道重建均需通过12 mm Trocar完成，术者立于患者左侧完成右半结肠的游离与切除后，需要与助手调换位置立于患者右侧完成消化道重建，因此NOSESⅧ式需要两枚12 mm Trocar；行右半结肠游离与切除时，扶镜手立于患者两腿之间或保持与术者同侧，术者、助手及扶镜手的位置如图1所示；NOSES Ⅷ式的Trocar位置：(1)腹腔镜观察孔(10 mm Trocar)位于脐至脐下方5 cm处均可；(2)术者主操作孔(12 mm Trocar)位于左上腹中部，腹直肌外侧缘；(3)术者辅助操作孔(5 mm Trocar)位于左下腹，与腹腔镜观察孔不在同一水平线；(4)助手主操作孔(12 mm Trocar)位于右下腹，并尽量靠外侧脐与髂前上棘连线中外1/3处，便于消化道重建时置入直线切割闭合器；(5)助手辅助操作孔(5 mm Trocar)位于右上腹，右锁骨中线与横结肠投影区交叉处。

2 病灶的定位及淋巴结清扫

对于NOSES右半结肠切除术，病灶不宜过大，否则不易经阴道或直肠拖出。虽然未侵出浆膜的小病灶更适宜行NOSES，但术中难以寻找，对于此类患者可行肠镜下纳米碳标记病灶。相比碘液、美蓝等试剂，医用纳米碳混悬液具有颗粒小、不良反应少、肿瘤表面易吸附等特点，而且可在病灶处停留较长时间，在实现术中病灶精准定位的同时具有很强的淋巴结趋向性。术中不仅可指示淋巴结回流方向，增加微小淋巴结清除总数，而且增加了转移性微小淋巴结的清扫数量，对彻底的淋巴结检出具有一定辅助作用[5]。利于指导医师检出更多的淋巴结，从而使病理分期更加准确，使患者的辅助治疗更加精准。

在追求微创的同时也不能忽视根治的重要性，右半结肠区域淋巴结分布广、血管解剖变异大，清扫淋巴结较复杂；尤其处理第六组淋巴结时更为困难，需进入结肠后间隙。首先需判断横结肠预切线，游离大网膜。横结肠及大网膜游离度大，需助手配合予以张力，否则容易使大网膜破损；用超声刀裁剪右侧大网膜至横结肠壁时，将其拉向右侧腹腔，助手左手持钳提起胃壁，可见胃网膜右动静脉走行。从横结肠向其分离切断胃结肠韧带，进入网膜腔(图2)。沿胃网膜右动静脉血管弓外缘向右侧分离切断(图3、图4)，分离至胰头可见胃网膜右静脉与Henle干，同时与下方游离间隙贯通。沿胃网膜右静脉清扫淋巴组织。在此过程中有一支未命名的血管由胃网膜右静脉分出，走向结肠肝曲，血管管径较粗，需用血管夹夹闭。

图1 戳卡位置 图2 分离切断胃结肠韧带

图3 沿胃网膜右动静脉血管弓外缘向右侧分离 图4 沿胃网膜右静脉清扫淋巴组织

3 消化道重建

右半结肠切除后，回肠末端与横结肠消化道重建最常采用的吻合方式为功能性端端吻合(侧侧吻合)与端侧吻合，功能性端端吻合(侧侧吻合)最常被NOSES Ⅷ式采用。吻合前应注意断端肠管及系膜是否扭转。小肠血运丰富，血运分界线明显(图5，蓝线标记处为血运线)，因此建议血运分界线出现后再进行切割吻合，这样可在一定程度上降低吻合口漏的风险。吻合时可将末端回肠拉至上腹部与横结肠平行摆放(图6)，这样容易使吻合器的钉座及钉仓伸入肠腔。击发直线切割闭合器前，可先行夹闭闭合器，检查回肠与横结肠侧面对合情况(图7)，确定未夹入系膜及脂肪垂后再击发闭合器。完成回肠横结肠的侧侧吻合后检查有无吻合处出血，如有出血可在腹腔镜下缝合止血，以降低术后肠道出血的风险，确认无出血后，提起断端，横行闭合残端完成功能性端-端吻合，切下的残端组织用取物袋经12 mm切口取出。完成吻合后可行镜下回肠与横结肠吻合危险三角处浆肌层缝合(图8)，在一定程度上可减轻吻合口张力。研究表明，侧侧吻合较端侧吻合手术时间明显缩短，吻合口漏、出血等并发症发生率差异无统计学意义[6]。且在全腹腔镜下侧侧吻合较其他吻合方式更易于操作。因此功能性端端吻合是安全、简便易行的吻合方法。

图5 末端回肠血运分界线 图6 将回肠与横结肠平行摆放

图7 检查回肠横结肠侧面对合情况 图8 加固缝合吻合口

4 经自然腔道取出标本

NOSES Ⅷ式理论上可将切除的右半结肠经横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠经肛门拖出体外，但由于距离较远，操作难度大，无菌、无瘤原则难以保证，虽然可切开直肠侧壁取出标本，但增加了肠瘘的风险，女性患者中NOSES Ⅷ式一般推荐经阴道取出标本。如果是男性患者，只能切开直肠侧壁，因此在男性患者中开展此术式，一定要综合考虑，平衡利弊。但在同时性多原发癌，尤其直肠恶性肿瘤合并其他部位的结肠恶性肿瘤，可经肛门一同拖出体外，笔者等[7]纳入本科室2014年9月至2017年3月行NOSES的同时性多原发结直肠癌病例10例，包含经直肠取标本8例，经阴道取标本2例。仅1例患者术后出现并发症，住院期间无二次手术者。随访资料显示，术后无肛门功能及阴道功能障碍发生。

取出标本前需用碘伏水冲洗阴道、直肠，并用碘伏小纱布消毒肠道残端。切开阴道前应将患者体位调为头低足高位，以防止小肠掉入盆腔影响操作。切开阴道时，助手将膀胱拉钩尖端置入阴道内，以其尖端顶向阴道后穹隆，有助于术者选择阴道后穹隆的切入点。术者用超声刀横行切开阴道3 cm，纵向牵拉，将切口扩展至5～6 cm(图9)，助手清洗阴道后用卵圆钳送入无菌塑料保护套(图10)，更进一步保证无菌、无瘤。取标本时一定准确判断肿瘤大小，根据肿瘤大小调整切口，如切口过小，不仅肿瘤拖出困难，而且使阴道切口过度牵拉导致附加创伤。卵圆钳最好同时抓持肠道及系膜(图11)，一同拉出，避免系膜堆积，导致标本无法取出。标本两端都是闭合的，往往肠腔内积气，取标本时形成气囊，不利于标本的取出。因此当标本外露时即可剖开肠管，减压吸净肠腔内的气体，使标本容易取出。妇科医生通常不关闭阴道后切口[8]。如果术者NOSES经验丰富，阴道切口可以打开。患者术后腹部外观见图12。

图9 打开阴道后穹隆 图10 经阴道置入无菌塑料保护套

图11 经阴道置入卵圆钳夹持右半结肠标本 图12 患者术后15 d腹部情况

5 NOSES Ⅷ式的安全性及可行性分析

NOSES Ⅷ式是否安全可行，在开展初期即有同行质疑其是否影响直肠与阴道的功能，是否打破了外科手术的无菌、无瘤原则。对已开展的NOSES Ⅷ式进行安全性、可行性回顾分析是最直观有效的评价方式。笔者所在团队[9]纳入国内79家医院开展的718例结直肠肿瘤NOSES手术，结果显示经直肠取标本占90.4%，经阴道取标本仅占9.6%，肿瘤直径平均(4.1±1.8)cm，仅11例患者出现肛门功能不同程度的损伤，术后未出现阴道功能障碍；阴道具有良好的伸展性，因此，与直肠途径相比，经阴道可取出更大的肿瘤，且不易损伤其功能。分析发现NOSES结直肠癌根治例数呈逐年上升趋势，且近年不断有新的中心开展NOSES结直肠癌根治手术。传统腹腔镜与NOSES的术后感染率差异无统计学意义，甚至NOSES更低[10]，彭健等[11]对30例行NOSES结直肠癌根治手术的术中腹腔冲洗液进行细菌培养、肿瘤细胞学检测，10例术中冲洗液培养出细菌，未检测到肿瘤细胞；并与国内外报道的常规腹腔镜与开腹结直肠癌根治手术冲洗液的细菌培养及肿瘤细胞学检测数据进行对比，未发现明显差异。更进一步表明，NOSES结直肠癌根治术符合无菌、无瘤原则。有学者通过回顾性分析发现，与开腹、常规腹腔镜下结直肠癌根治术相比，NOSES在肿瘤疗效方面无明显差别，且NOSES术后并发症少，减少了术后镇痛剂的使用，肠功能恢复更快，住院时间更短，具有良好的美容效果[12]，同时NOSES也不会涉及腹壁切口相关并发症。通过对NOSES Ⅷ式的取出途径及短期愈后分析，NOSES Ⅷ式是安全、可行的，在实现“微创中的微创”的同时并未增加手术难度，容易被具备常规腹腔镜手术经验的外科医师适应与接纳，值得广泛推广。

6 NOSES在右半结肠切除术中的应用现状与展望

NOSES为右半结肠切除患者带来的益处有目共睹，而且文献已证实了NOSES的可行性与优势；但患者的认知及选择对NOSES的普及与发展至关重要。随着医学常识的普及、女性患者对经阴道取出标本的广泛接受，相信NOSES右半结肠切除术会得到广泛应用。NOSES的优势需进一步发掘，随着辅助治疗的进步及微创机器人的高速发展，部分无法经阴道取出的右半结肠恶性肿瘤经过新辅助治疗后肿瘤明显缩小，可通过阴道取出。多学科协作诊疗模式使得科室之间的合作更加紧密，尤其右半结肠恶性肿瘤合并需要切除子宫的患者，NOSES Ⅷ式毫无疑问是一种福音。随着医学知识水平的普及、计算机智能技术的发展、化疗药物的合理应用及多学科的紧密合作，相信NOSES右半结肠切除术会使更多患者受益。