器官系统为中心联合PBL教学法在循环系统疾病教学中的应用效果研究*

荣芳，马莉，张莉，王勇，王艳红，李婷（.大同大学医学院临床医学系，山西大同037009；.大同大学附属第一医院/大同市第五人民医院，山西大同 037009）

医学人才培养模式的转型迫在眉睫，培养具有良好的医疗保健通识素养，较高的专业素质，较强的专业能力，基本的专科特长和相应科研教学能力的临床医师是当务之急。在此背景下，本校积极开展“器官系统为中心”的课程模式改革。以循环系统疾病教学为例作为研究内容，构建影像诊断学、内科学、外科学等临床学科相互渗透与横向融合的重组课程体系，让教师及学生能够在疾病诊断、治疗、预防、康复等方面打破学科界限，建立系统综合教学和治疗体系的概念。同时联合基于问题学习（PBL）教学法，明确了“以问题为导向，以项目为组织形式，学科交叉，学习者主动参与和自我调控，理论联系实际”的五大教学特征[1]，突出教师与学生自主学习和创造性思维的训练，促进教师扮演好课堂导师的角色，同时注重培养学生分析问题、解决问题的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本校临床医学专业具有双师型资格的内科、外科、影像诊断科循环系统任教教师28人，随机分为试验组和对照组，每组14人（包含硕士研究生11人，本科生3人）。本校2012级临床医学统招本科生160人，随机分为试验组和对照组，每组80人。

1.2 方法

1.2.1 教改思路 以我国现行临床医学教学大纲为指导，参照国家执业医师考试大纲，组织内科、外科循环系统任教教师，重新整合《内科学》和《外科学》中有关循环系统的教学内容，通过调整授课顺序，集体备课和联合授课，删减重复内容。内科讲授疾病病因、发病机制、分类、诊断、内科治疗及预后。影像诊断内容有影像学教师讲授影像诊断及介入治疗。外科教师讲授疾病外科治疗方法[2]。通过整合，打破学科界限，促进学生对本学科相关知识的融合，减少重复学时数，精简课程内容和结构，提高教学效率。同时，让学生有更多的机会接触临床工作，实现理论与实践教学同步进行。采用上述教学方法将现代医学学科间具有关联性的课程内容紧密联系在一起，使教师和学生现代医学有整体的认识和概念[3]。同时，课堂教学中加入PBL教学法，强调以问题为导向，学生主动参与和自我调控，突出学生自主学习和创造性思维的训练，培养学生分析问题、解决问题的能力。

1.2.2 分组教学 （1）试验组：采用器官系统为中心联合PBL教学模式进行循环系统51学时的教学，其中理论教学36学时（每周固定4学时），见习教学15学时。具体教学流程：①教师根据教学大纲的要求挑选典型病例（临床诊断明确、辅助检查完善），提出讨论问题（包括病理及病理生理机制、诊断及依据、鉴别诊断、临床表现、治疗及预后，特别强调内科、外科与介入治疗的要点、手术方式及围手术期处理）。②学生课前查阅相关资料，结合病例进行分析和讨论，课堂阐述对病例的分析结果和处理意见，同时接受其他学生的提问并做补充回答。教师在学生讨论过程中进行指导，及时纠正错误，并针对问题进行总结。（2）对照组：采用传统教学方法，每周固定4学时，教师分别对循环系统常见病、多发病按内科、外科分科形式进行相关知识及技能的讲授和培训。

1.2.3 教学效果评价 两组考试内容及方式均相同。（1）问卷调查：对两组教学效果进行问卷调查，调查项目涉及课堂情况、知识运用、能力培养三个方面多条内容，并进行评分，最低0分，最高10分。（2）考核评价：理论知识考核占70分，题型包括主观题（循环系统病例分析20分）和客观题（循环系统基础知识50分）；实践技能考核占30分，采用标准化患者（SP）考试方式，学生针对1例循环系统患者进行病史询问、体格检查，教师对学生归纳病史，提出初步诊断及诊断依据、治疗方案等方面的能力进行评分（满分10分），对学生临床沟通能力、语言表达能力、应变能力评分（满分10分），对循环系统常见检查操作（血压测定、心脏听诊、心电图结果分析等）能力评分（满分10分）。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据处理和统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 问卷调查结果 试验组学生课堂情况、知识运用、能力培养三个方面的各项具体调查项目评分均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 问卷调查结果比较（±s，分）

表1 问卷调查结果比较（±s，分）

对照组试验组t P问卷条目课堂情况注意力笔记量兴趣爱好课堂气氛教学互动知识运用加深印象帮助记忆知识运用自主思考思维扩展度能力培养协作能力表达能力组织能力树立自信心自主学习能力8.71±0.93 7.34±1.08 8.20±1.05 8.63±1.08 8.91±0.76 7.45±1.02 8.06±1.16 7.17±0.95 7.00±1.09 6.56±1.24-7.702 3.851-6.180-8.980-13.620＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.28±0.92 8.13±0.99 8.17±1.10 8.80±0.89 8.47±1.13 7.21±1.12 7.38±1.15 7.29±1.01 7.11±1.02 6.95±1.15-2.769-4.126-4.948-10.555-7.928＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 8.58±1.00 8.41±1.14 8.07±1.12 8.35±1.19 8.49±0.96 6.60±1.09 6.66±1.09 6.71±1.16 6.92±1.08 7.25±1.13-9.334-9.334-7.089-7.500-7.051＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 理论知识考核结果 试验组与对照组理论知识考核中的客观题得分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组主观题得分及总分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 理论知识考核结果比较（±s，分）

表2 理论知识考核结果比较（±s，分）

题型主观题客观题总分试验组16.69±2.61 40.83±2.89 57.52±3.53对照组14.40±3.69 40.21±3.01 54.60±4.62 t P 4.41 1.31 4.37＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 临床技能考核结果 与对照组学生相比，试验组学生病例分析、临床沟通和技能操作三方面的评分均高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 临床技能考核结果比较（x¯±s，分）

3 讨 论

3.1 传统教学模式的不足 大部分医学院校采用传统的“三段式”教学模式，即医学基础课教学、临床专业课教学和临床实习，各阶段课程分别在不同学年完成，从理论到实践间隔时间长，部分内容重复，基础理论与临床实践分离，导致学生易遗忘知识要点，压力大，厌学情绪严重。在不同学科独立授课教学模式下，大多数教师讲授临床疾病时，严格按照“概念→病因→病理→临床表现→实验室检查和其他检查→诊断和鉴别诊断→并发症→治疗→预后→预防”的思路授课，方法死板，缺乏学科的系统性、边缘性和交叉性[4]。

3.2 器官系统为中心联合PBL教学法的优势 （1）增加了师生之间的教学互动和学生表达机会，提升自主学习意识和能力，同时减少了笔记量，减轻了学习负担。（2）相关课程的内容整合后，知识更加紧凑、条理、系统，扩展了学生思维范围，减少了知识的局限性。对教师知识储备的要求大大增加，但可避免教学内容的单一化。（3）增加了师生之间的团队意识，提高了学生自我组织和互信协作能力。（4）打破了学科之间的界限，突出以“器官系统”为中心的综合教学理念，强调以临床证据为基础的内科、外科结合，更合理地选择符合临床实际的疾病诊断、治疗及预防、康复的思路与方法。（5）加强床旁见习，有利于培养学生临床沟通能力，分析问题和解决问题的能力，同时强化了对学生临床技能操作的训练[5]。（6）提高了学生综合能力，尤其是诊断检查方法和治疗方案选择方面，学生能够更好地以临床证据为基础整合内科、外科知识进行综合分析，能更合理地选择符合临床实际的诊断检查及治疗方法。

器官系统为中心联合PBL教学法避免了教学过程中学科之间的交叉重复，激发了学生的学习热情和求知欲望，培养了学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，提高了学生掌握知识的能力[6]。然而，仍有部分学生不太适应这种新的教学模式，学习过程中存在一些困难，例如：学生对基础知识的掌握不够扎实，缺乏总结、概况和归纳的能力，使其知识条理性欠佳。因此，采用新的教学模式，要求教师在教学过程中注意对主要知识点的强调和总结。

3.3 循环系统专科教师培训的特殊性 循环系统疾病发病率较高、病情复杂，需要在疾病诊断和治疗过程中打破学科界限，成立由多学科组成的诊治中心。因此，各专科教师应提高对疾病认识的深度和广度，实现授课内容的相互渗透与有机融合，使学生对疾病有整体概念，能够灵活掌握各种诊断、治疗措施，如内科、介入、外科等各学科的个体化诊治方案，建立多学科综合诊治思维[7]。

3.4 转换教学理念适应新的教学模式 器官系统为中心联合PBL教学法使教师由传统的知识传授者转变为学生学习的引领者和督促者；学生由传统被动的知识接受者转变为学习的主体，成为学习过程的中心。课程整合式教学精简了课程的内容及结构，减少了课程，特别是基础知识方面不必要的重复，提高了教学效率，有利于学生全面、系统地掌握基础与临床知识[8]。这就要求教师打破以学科为中心的界限，不同学科的教师间需要通过多次的集体备课，强化教学联系与沟通，加大跨学科合作，使原有教学管理制度和模式得到及时更新。需要强调的是，器官系统为中心教学法需要对疾病进行有深度和广度的“融合”，教师应注重其内在的关联，进而实现实际意义上的内容渗透与有机融合，而不是简单的不同学科教学内容的拼凑[9]。

3.5 提高教学技能适应新的教学模式 器官系统为中心联合PBL教学法虽然以学生为主体，但对教师的专业水平和教学技能提出更高的要求。教师是整个教学活动的引领者和督促者，在课堂上需要有效组织课堂活动、指导学生探索问题，并进行综合测评，同时需要为学生提供学习资源，便于其进行课下学习，并予以监督[10]。这就要求授课教师付出比平日更多的时间与精力书写教案、制作教学课件，同时要求熟练掌握互联网技术，才能达到更好的效果。

整合后的课程由不同学科的教师授课，这就要求成立课程总负责人，召集多学科教师集体备课，反复讨论、商榷、制定教学大纲，并组织示范性授课活动。在教学过程中，教师也应及时发现问题，收集、整理、反馈信息，并改进教学内容与方式，为建立成熟、合理的器官系统为中心联合PBL教学模式奠定基础[11]。

3.6 器官系统为中心联合PBL教学法的局限性及展望 器官系统为中心联合PBL教学法实现了学科的连续性、联系性、综合性和临床实用性，但这种教学模式在我国尚仍处于试验阶段，权威的“多学科”整合教材编写与应用也处于起步阶段，有待完善[12]。此外，教学改革的全面启动与推进需要政策的支持和管理层的重视，才能更顺畅地调配不同学科的教师进行协调、一致的授课。

总之，器官系统为中心联合PBL教学模式尚处于不成熟阶段，其教学效果需要在大量样本研究后才能做出合理判断。教学过程中，不同器官系统之间如何有效结合，仍需继续探索。