外固定架辅助复位微创钢板内固定治疗移位跟骨骨折15例的临床疗效

张 明，徐俊华，张 奕

(武汉科技大学附属普仁医院骨科,武汉 430000)

跟骨骨折传统手术切开复位内固定并发症较多,以局部皮肤坏死发生率最高[1]。目前跟骨骨折绝大多数选择微创手术，而微创手术也存在术中复位及临时固定、手术过程中钢板放置等问题。跟骨骨折微创手术治疗有多种手术方式，包括经皮撬拨复位内固定、小切口技术、外固定支架、关节镜辅助下复位、经皮球囊扩张复位技术等，而跟骨因其独特的解剖外形、周围软组织覆盖条件差、周围解剖结构复杂等原因导致其治疗困难，其后遗症发生率高、预后较差。本研究采用外固定架辅助骨折复位结合微创技术治疗跟骨骨折患者，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6-12月于本院就诊的单侧跟骨骨折患者15例为研究对象，男12例，女3例，年龄(42.1±6.8)岁，受伤距手术时间(7.87±2.0)d；左侧6例，右侧9例；均为高处坠落所致，无其他合并骨折；术前常规行X线片及CT检查。

1.2 方法 患者均采用外固定支架辅助骨折复位结合微创技术治疗。患者麻醉成功后取俯卧位，患肢驱血后上气囊止血带，在胫骨中下1/3前侧植入外固定螺钉1枚，跟骨后缘植入外固定螺钉2枚；后侧2枚钢针横向及纵向辅助骨折复位，复位过程中C臂透视，复位满意后安装外固定架配件及连接杆保证复位稳定。外固定架暂时固定后，找到载距突，于载距突上方2～3 cm作一纵向切口，牵开附近肌腱，显露载距突并在外固定架辅助下将骨折部位予以复位(图1)；外踝前外侧作一小切口，暴露并保护腓骨长、短肌腱，腓肠神经，植入钢板后螺钉固定(图2)。踝-后足评价采用美国足踝外科学会(AOFAS)评分系统。

图1 外固定架辅助骨折复位

图2 钢板内固定

2 结 果

手术由同一组医生完成。所有患者均获随访，随访时间(7.9±1.9)个月。手术时间、术中出血量、术中透视次数、术后引流量、骨折愈合时间分别为(78.3±8.7)min、(56.0±19.8)mL、(4.5±1.0)次、(220.0±35.8)mL、(4.2±0.9)个月。术后复查X线片，其中跟骨外形、高度、宽度、足弓基本恢复，内外翻基本矫正，骨折固定牢靠。所有患者术后均未发生皮瓣坏死，皮瓣100%愈合，患侧踝关节功能评分(93.67±1.92)分，健侧踝关节功能评分(94.73±1.77)分。

3 讨 论

跟骨骨折的治疗已广泛使用微创手术治疗[2-3]，有限内固定加外固定或者闭合复位内固定可有效降低足踝部软组织并发症的发生率。微创技术对局部皮肤软组织血供、创伤影响较小，部分轻度肿胀患者可早期实施手术。外固定架辅助复位结合微创技术，术后发生皮肤软组织坏死、感染概率较低。本研究所有患者均未发生皮肤坏死、感染等并发症；外固定架相对传统克氏针辅助复位，不仅可以横向调整骨折方位，且可利用外固定螺钉的咬合力，纵向调整骨折的移位，再用双手手掌在患跟骨两侧向中间挤压，使跟骨的宽度基本恢复，最终完成跟骨的复位。目前，跟骨骨折术中辅助复位报道较多的是克氏针，而外固定架则被用来替代原来需要钢板内固定的骨折[4]。本研究中微创技术使用纵向的改良跗骨窦切口，与传统跗骨窦横向切口相比，对局部血供破坏更小，更有利于骨折端的暴露和钢板的植入与固定。同时，外踝前外侧小切口暴露腓骨长、短肌腱，腓肠神经，也能够最大程度避免内固定钢板压住肌腱及神经。

外固定辅助复位结合微创技术治疗跟骨骨折具有以下优点[5]：(1)可利用外固定架来牵引骨块，横向、纵向矫正移位，恢复跟骨的解剖结构；(2)外固定架结合微创技术内固定只造成较小的局部软组织损伤，达到了比较牢靠的固定，且缩小了手术创面，这一方法对术前足踝部仍有轻度肿胀、局部挫伤的患者仍然实用；(3)外固定架能够对跟骨实施较好的纵向牵引，恢复跟骨长度，提高复位效率；(4)利用较小的切口植入钢板，使跟骨内固定可达到较牢靠的程度，小切口亦可避免术后软组织肿胀而导致切口不愈合等并发症[6]；(5)暴露并保护腓骨长、短肌腱，腓肠神经，降低不良事件发生率。

应用外固定辅助复位应注意[7]：(1)术前需准备充分，确定外固定螺钉进针部位及深度，避免术中反复撬拨损伤血运，导致骨折块移位；(2)手术操作应在C型臂X线机透视下进行，用不同透视位置验证关节面复位情况，尽可能恢复其高度及宽度；(3)外固定螺钉钉道应与皮肤垂直，以减轻局部皮肤损伤。

外固定架辅助复位结合微创技术治疗跟骨骨折对足部创伤小、手术操作便捷、术中无需剥离骨膜，对骨折断端血运破坏较小，故而术后缩短了骨折愈合时间、降低了局部皮肤感染的发生率。相较于传统复位方式及手术方法，外固定架辅助复位结合微创技术对局部皮肤条件要求相对较低，一些轻度肿胀、局部挫伤的患者仍可早期手术治疗。本研究病例数较少，要得到更为准确的结论，还需要更大样本量的对照研究，但外固定架辅助复位结合微创技术治疗跟骨骨折仍然是一项具备一定创新、值得推广的治疗方法。