甲状腺乳头状癌伴和不伴桥本甲状腺炎患者的BRAFV600E突变及侵袭性研究的meta分析

唐 雯，尚 恒，李彦国，庞雅贤，何雪娟△

(1.沧州医学高等专科学校预防医学教研室，河北沧州 061000；2.河北省沧州市人民医院内分泌科 061000)

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)是甲状腺癌中最常见的病理类型，所占比例高达80%[1]，其患病率在世界范围内迅速增加[2]。BRAF V600E突变(以下简称BRAF突变)是PTC中具有代表性的遗传改变，可导致丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路的异常活化，在PTC的发生、发展过程中起到了关键作用[3]。研究表明，BRAF突变的发生会增加 PTC的侵袭性，且使其预后较差，如增加甲状腺外浸润和淋巴结转移的发生概率等[4-5]，多项meta分析结果也印证了这一点[6-7]。桥本甲状腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是一种自身免疫性疾病，多见于女性。研究表明，HT是PTC的独立危险因素，能显著增加PTC的发病风险[8]。也有研究报道，合并HT的PTC患者甲状腺外侵犯、淋巴结转移和复发率都更低[9]，即使在BRAF突变阳性的患者中，HT仍表现出对PTC进展的抑制作用[10]。目前合并HT在PTC发生、发展过程中的作用仍有待进一步明确，国内外至今鲜见关于PTC合并HT患者中BRAF突变及侵袭性状况的循证研究。因此，本研究对HT与PTC患者的BRAF突变率和侵袭性进行行一步评估，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“桥本”“BRAF”“乳头状甲状腺癌”等为中文检索词检索中国期刊全文数据库、万方数据库、中文科技期刊数据库；以“Hashimoto′s thyroiditis”“ BRAF”“ papillary thyroid carcinoma”“HT”“PTC”为英文检索词检索PubMed、EMBase、Cochrane图书馆。检索时间均从该数据库最早收录时间到2017年9月，检索方式为主题词或关键词。同时追溯参考文献并辅以手工检索，尽量降低文献漏检率。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)文献类型为已公开发表的期刊文献，文种限定为中文和英文；(2)患者被诊断为PTC，并按照是否并发HT分为对照组和观察组；(3)研究必须涉及BRAF突变；(4)结局指标必须包括患者至少1项临床病理特征(包括性别、年龄、肿瘤大小、甲状旁腺外侵犯、淋巴结转移、BRAF突变等)，如果多项研究数据重复，则选择最先发表且数据完整的研究。排除标准：(1)重复研究；(2)与研究课题无关，或不包括所需结局指标的研究；(3)没有原始数据的研究，如案例报告、会议报告、评论等。

1.3 数据提取 数据提取时采用自拟数据提取表格，由两名研究者仔细阅读合格文献全文，独立提取资料并交叉核对，如有分歧则与第3位研究者共同讨论决定。数据提取表格内容主要包括：第一作者、发表时间、国家、病例数、临床病理特征。

1.4 文献质量评价 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)对纳入文献进行质量评价，量表通过人群选择、可比性、暴露评价3个方面共8个条目进行评分，满分为9分，得分为7分及以上的文献被认为是高质量文献，得分为5分以下的文献被认为质量较差。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行分析。分类变量资料采用OR及其95%CI表示。采用χ2检验评估各研究间的异质性，当各研究间无统计学异质性(P>0.1，I2<50%)时，选用固定效应模型；当各研究间存在统计学异质性(P≤0.1，I2>50%)时，选用随机效应模型进行Meta 分析；若异质性过大(I2>95%)则只做描述性分析。另外，使用漏斗图检测出版偏倚，以P<0.05表示出版偏倚有显著性。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过检索词检索得到相关文献78篇，按照纳入与排除标准进行筛选，最终有10篇文献[10-19]符合要求，纳入分析，其中英文文献5篇，中文文献5篇。筛选流程及结果见图1。文献基本特征及质量评价结果见表1。

图1 文献筛选流程及结果

纳入文献发表年份(年)研究地点PTC患者数(n)PTC合并HT患者数(n)NOS评分(分)MAROTTA等[10]2013意大利92546ZHANG等[11]2017中国上海2751636KIM等[12]2014韩国1 5762047KWAK等[13]2015韩国1 4934527ZENG等[14]2016中国浙江3972226夏婷婷等[15]2012中国天津70406钱昌林等[16]2016中国上海119496于波洋等[17]2015中国四川50506彭莉娜等[18]2017中国广州43436运新伟等[19]2013中国天津150507

2.2 meta分析结果

2.2.1 PTC组与PTC合并HT组的BRAF突变情况 10项研究[10-19]报道了两组患者的BRAF突变状况，PTC组4 265例患者中共发现3 383例(79.3%)存在BRAF突变，PTC合并HT组1 327例患者中共发现877例(66.1%)存在BRAF突变。异质性检验结果显示各研究间差异有统计学意义(P=0.008，I2=60%)，采用随机效应模型进行数据合并。结果显示：PTC合并HT组患者BRAF突变率显著低于PTC组，差异有统计学意义[OR=2.16，95%CI(1.66，2.81)，P<0.01]，见图2。

2.2.2 PTC组与PTC合并HT组的甲状腺外侵犯情况 7项研究[10,12-14,16-18]报道了两组患者的甲状腺外侵犯状况，PTC组3 770例患者中有1 841例(48.8%)存在甲状腺外侵犯，PTC合并HT组1 074例患者中有346例(32.2%)存在甲状腺外侵犯。异质性检验结果显示各研究间差异有统计学意义(P=0.02，I2=59%)，采用随机效应模型进行数据合并。结果显示：PTC合并HT组患者甲状腺外侵犯率显著低于PTC组，差异有统计学意义[OR=2.09，95%CI(1.52，2.88)，P<0.01]，见图3。

2.2.3 PTC组与PTC合并HT组的淋巴结转移情况 7项研究[10,12，14，16-19]报道了两组患者的淋巴结转移状况，PTC组2 477例患者中有1 061例(42.8%)存在淋巴结转移，PTC合并HT组672例患者中有289例(43.0%)存在淋巴结转移。异质性检验结果显示各研究间差异有统计学意义(P=0.05，I2=52%)，采用随机效应模型进行数据合并。结果显示：PTC合并HT组患者淋巴结转移率显著低于PTC组，差异有统计学意义[OR=1.62，95%CI(1.18，2.21)，P=0.003]，见图4。

2.2.4 BRAF突变阳性时，PTC组与PTC合并HT组的甲状腺外侵犯情况 纳入研究中共有3项[10,14,16]报道了当BRAF突变阳性时，两组患者的甲状腺外侵犯状况。PTC组481例患者中有106例(22.0%)存在甲状腺外侵犯，PTC合并HT组216例患者中有23例(10.6%)存在甲状腺外侵犯。异质性检验结果显示各研究间差异无统计学意义(P=0.69，I2=0%)，采用固定效应模型进行数据合并。结果显示：PTC合并HT组患者甲状腺外侵犯率显著低于PTC组，差异有统计学意义[OR=3.14，95%CI(1.84，5.35)，P<0.01]，见图5。

图2 两组BRAF突变情况比较的森林图

图3 两组甲状腺外侵犯情况比较的森林图

图4 两组淋巴结转移情况比较的森林图

图5 两组BRAF突变阳性时甲状腺外侵犯情况比较的森林图

图6 两组BRAF突变阳性时淋巴结转移情况比较的森林图

2.2.5 BRAF突变阳性时，PTC组与PTC合并HT组的淋巴结转移情况 纳入研究中共有3项[10,14，16]报道了当BRAF突变阳性时，两组患者的淋巴结转移状况，PTC组481例患者中有282例(58.6%)存在淋巴结转移，PTC合并HT组216例患者中有111例(51.4%)存在淋巴结转移。异质性检验结果显示各研究间差异无统计学意义(P=0.80，I2=0%)，采用固定效应模型进行数据合并。结果显示：两组患者淋巴结转移率比较差异无统计学意义[OR=1.34，95%CI(0.92，1.94)，P=0.12]，见图6。

2.2.6 发表偏倚估计 对PTC组与PTC合并HT组的BRAF突变情况的10项研究[10-19]应用漏斗图分析。结果显示漏斗图基本上呈对称分布，不存在明显发表偏倚，见图7。

图7 漏斗图分析结果

3 讨 论

HT是导致免疫系统攻击和破坏甲状腺的最常见的自身免疫性疾病。PTC是甲状腺最常见的类型，占甲状腺癌的80%～90%。近年来HT并发PTC的发病逐渐升高，报道它们之间关联性的研究也越来越多[20]，但其机制目前仍不清楚，HT是否对PTC的侵袭性和预后有影响也存在较大的争议。因此本研究就PTC合并HT发生对PTC的侵袭性和BRAF突变率的影响进行了meta研究。

分析结果显示，与PTC组相比，PTC合并HT组的甲状腺外侵犯率和淋巴结转移率显著降低。甲状腺外侵犯和淋巴结转移等是影响预后和复发的重要危险因素[21]，这提示HT可能阻碍了PTC的进展和侵袭性，而PTC合并HT的患者可能有更好的预后。PTC是分化型甲状腺癌(DTC)的一种常见类型。据Bircan等报道，在CD4+、CD8+、CD201+、TH17和Treg细胞的共同参与下，慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并DTC的患者表现出更低的侵袭性和更有利的预后[22]。意大利学者PILLI等[23]也曾证明，伴发慢性淋巴细胞性甲状腺炎的肿瘤周围会出现CD8+/Foxp3+T淋巴细胞比率失衡，这可能激发了肿瘤特异性免疫反应，进而阻碍PTC的侵袭性行为。另外，并发HT使PTC患者的原发肿瘤较小，并将其生长限制在原发部位，因而出现攻击性变异的风险也明显降低[24-25]。这些研究数据均支持并发HT能降低PTC侵袭性的结论。

BRAF突变分析结果显示，与PTC组相比，PTC合并HT组的BRAF基因突变率明显降低。BRAF突变是PTC中常见的突变，报道频率为25.0%～82.3%，其与PTC的侵袭性病理特征和较差的预后密切相关[26]。然而，当BRAF突变存在时，PTC合并HT组的甲状腺外侵犯率仍然明显低于PTC组，淋巴结转移率也表现出低于PTC组的趋势，但差异无统计学意义。这可能与BRAF基因阳性突变增强了侵袭性因子有关，但也可能是纳入文献数量太少的原因。

综上，相比于不合并HT的PTC患者来说，合并HT的PTC患者表现出较低的BRAF突变率和侵袭性，即使是在BRAF阳性突变存在时，HT仍能在一定程度上阻碍PTC的进展和侵袭性。然而，由于本次分析纳入文献数量有限，大部分研究病例来源于亚洲地区，因此结果的外推性受到限制，且有数据异质性的存在。数据异质性可能因为患者种族、超声诊断技术、甲状腺切除术、放射性碘治疗和随访时间等方面的差异。更可靠结果的获得仍需更多多中心、大样本研究提供依据。