内镜黏膜下挖除术及隧道切除术在食管与贲门周围固有肌层肿瘤治疗中的应用

高 昳，刘鹏飞

(徐州医科大学江阴临床学院消化内科，江苏无锡 214422)

消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumor，SMT)指起源于黏膜层以下各层的隆起性病变[1]。常见的消化道SMT包括间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经内分泌肿瘤、颗粒细胞瘤等[2-3]。伴随着普通内镜及超声内镜的广泛使用，消化道SMT的检出率也明显提高。食管及贲门周围固有肌层肿瘤一般以良性居多，但是部分胃肠道间质瘤存在恶变倾向[3]，需长期随访，加重患者心理负担。此外，随着瘤体的逐渐增大，可能并发胸骨后痛，吞咽困难等症状，因此患者常主动要求手术治疗。外科手术创伤大，并发症多，目前一般主张行内镜下手术治疗。固有肌层肿瘤位置较深，操作过程中易出现出血、穿孔等风险，近年来内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation，ESE)、内镜黏膜下隧道切除术(submucosal tunelling endoscopic resection，STER)等技术在临床广泛应用，通过对本院食管及贲门周围固有肌层肿瘤的ESE及STER手术治疗回顾性总结，进一步分析ESE及STER在治疗食管及贲门周围SMT的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2018年6月于本院诊断为食管或贲门周围固有肌层肿瘤的患者。纳入标准：(1)经胃镜、超声胃镜检查(EUS)及增强CT诊断的食管或贲门周围固有肌层肿瘤患者；(2)年龄大于或等于18岁；(3)增强CT检查排除淋巴结转移或远处转移征象；(4)告知手术风险及获益，自愿选择内镜下手术治疗，术前签署手术知情同意书。排除标准：(1)肿瘤直径大于3.5 cm；(2)有淋巴结转移；(3)腔外生长型病灶，以及内镜下切除困难的病灶；(4)凝血功能异常；(5)严重心肺功能异常。根据上述标准，纳入患者56例，STER组30例，其中男17例，女13例，年龄25～68岁，平均(47.57±13.27)岁，EUS提示瘤体大小0.4～3.5 cm，平均(1.92±0.91)cm；ESE组26例，其中男14例，女12例，年龄28～70岁，平均(43.65±11.91)岁；EUS提示瘤体大小0.6～3.4 cm，平均(1.84±0.90)cm。肿瘤均为单发。本研究经本院伦理委员会批准。两组患者性别、年龄、瘤体大小等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 使用器械 Olympus GIF-Q260/Q290J胃镜及主机，EU-M30超声内镜系统，12 MHz/20 MHz超声小探头，HX-610-135钛夹，KD-611L IT刀，KD-620LR Hook刀，KD-650L Dual刀，副注水系统，二氧化碳(CO2)气泵等购于日本Olympus公司；Endo-Flex圈套器，ERBE APC 300氩离子凝固器，ERBE ICC-200高频电切装置及热活检钳。

1.2.2 术前准备 长期服用抗凝药患者术前停药1周以上，完善术前检查，排除手术及麻醉禁忌证。术前禁食、禁水8 h以上，左侧卧位，所有患者均于气管插管、全身麻醉下行手术治疗。手术过程中使用CO2气泵。

1.2.3 操作步骤

1.2.3.1 ESE步骤 (1)标记：应用Dual刀标记病灶边缘；(2)黏膜下注射：将0.5 mL亚甲蓝+1 mL肾上腺素+100 mL生理盐水预先配置成混合液，多点黏膜下注射于隆起病灶边缘标记点处，可重复注射，使黏膜充分抬举；(3)切开：采用Hook刀或Dual刀纵行切开病变外侧缘黏膜；(4)分离：IT刀黏膜下充分剥离病变，操作中可多次黏膜下注射，使病灶与肌层分离，完整剥离病灶；(5)创面处理：观察有无创面出血，根据情况使用APC或热活检钳凝固治疗，必要时使用钛夹、和谐夹或尼龙绳封闭创面；(6)标本处理：测量标本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送检。

1.2.3.2 STER步骤 (1)定位黏膜下肿物位置；(2)建立隧道：选择距离病灶近侧的3～5 cm处切开黏膜，分离黏膜下层，建立黏膜下隧道，内镜通过切口进入黏膜下，再紧贴肌层表面逐步分离黏膜下层，延伸隧道直至充分暴露黏膜下肿物，分离过程中注意及时处理血管，防止隧道内出血，注意保护黏膜侧组织，保持隧道的完整性；(3)剥离肿瘤：完整剥离肿物，经隧道口取出；(4)创面处理：无菌生理盐水冲洗隧道，观察有无创面出血，根据情况使用APC或热活检钳凝固治疗，金属钛夹夹闭黏膜切口；(5)标本处理：测量标本大小，用甲醛水溶液固定后病理科送检。具体操作见图1。

A：定位黏膜下肿物位置；B：建立黏膜下隧道；C：逐步剥离黏膜，充分暴露肿物；D：剥离肿瘤；E：钛夹关闭隧道口；F：切除后的标本

图1食管及贲门周围固有肌层肿瘤STER操作过程

1.2.4 术后处理 术后禁食、禁水1～3 d，酌情予胃肠减压，抑酸，止血，抗感染，补液支持治疗。观察有无皮下气肿、气胸、胸骨后疼痛、消化道出血、消化道感染等并发症。逐渐由流质过渡到普通饮食。出院后，继续服用质子泵抑制剂4～6周。术后3、6、12个月复查胃镜，观察创面愈合情况，以及病灶有无残留或复发。

2 结 果

2.1 两组患者术后病理组成 术后病理，ESE组平滑肌瘤20例，间质瘤5例，脂肪瘤1例；STER组平滑肌瘤22例，间质瘤7例，脂肪瘤1例。两组患者术后病理组成比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 手术情况 STER组手术时间、术后住院时间均小于ESE组，差异均有统计学意义(P<0.05)；ESE组术中钛夹使用量多于STER组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术时间、钛夹使用量及术后住院

2.3 并发症 56例患者均经手术完整切除肿瘤。术中创面均少量出血，经APC或热活检钳止血成功，未出现无法控制的术中出血。ESE组有1例术后迟发性出血，经胃肠减压、抑酸、止血等治疗后痊愈。STER组未出现术后迟发性出血、穿孔等并发症。

2.4 随访及预后 术后3个月复查胃镜，所有病例创面均愈合良好，后续内镜随访未发现病变复发或残留。

3 讨 论

随着消化内镜检查在临床上的广泛应用，SMT在上消化道的检出率逐年增高。食管及贲门周围SMT以平滑肌瘤居多，但仍有部分为具有恶性潜能的间质瘤。超声胃镜技术能明确大部分病灶的大小、与管壁各个层次之间的关系，同时初步判断病灶性质，但是无法获取精确的病理结果。目前对于食管及贲门周围SMT的处理方法包括定期随访、内镜下切除、外科手术治疗。对于此类患者，长期随访增加了患者的精神负担，加重了经济压力，同时有可能延误病情。而传统的外科手术，存在创伤大、并发症发生率高等缺点。随着内镜技术的发展与成熟，ESE及内镜下全层切除术(endoscopic full-thick resection，EFR)等应用于食管及贲门周围固有肌层肿瘤的治疗，但是其存在较高的出血、穿孔、感染及术后狭窄等风险，在手术创面穿孔较大时，有可能出现创面闭合困难，甚至需要外科追加手术治疗[4-5]。

2009年YOSHIZUMI等[6]运用ESD剥离术在活体猪模型中建立了黏膜下隧道，标志着隧道内镜技术的发展和飞跃。2010年，INOUE等[7]报道了经口内镜肌切开术(peroral endoscopic myotomy，POEM)，在POEM技术的基础上，2011年我国学者完成了全球首例STER[8-9]。STER技术通过在消化道黏膜层及固有肌层间建立隧道，在隧道内切除肿瘤。该法能最大限度地恢复消化道管腔的完整性，同时有效地降低术中和术后穿孔风险。即使出现穿孔，通过及时地封闭隧道入口，能明显降低纵隔、胸腹腔感染发生率[9-11]。本研究中，56例患者均经手术完整切除肿瘤，ESE组及STER组均未出现术中和术后迟发性穿孔。

出血是内镜下治疗的另一种常见并发症。消化道的血管网主要分布在黏膜层，而STER的隧道是沿着黏膜下层建立的，对血管的损伤较小。同时，在隧道内可以清晰地观察黏膜下层及瘤体周围的血管，在剥离瘤体前，对周围血管进行止血，可以有效地预防术中及术后出血，以免出现无法控制的大出血[12-13]。本研究中，ESE组有1例术后迟发性出血。STER组未出现术后迟发性出血。

本研究显示，STER组手术时间及术后住院时间明显短于ESE组，说明STER操作更为高效，同时对患者而言，该技术创伤小，恢复更快，能够有效减轻患者精神及经济负担。STER组钛夹使用量少于ESE组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究样本量较小有关，需进一步扩大样本量进行研究。

但是STER同样存在一定局限性。有报道称，对于最小径大于3.5 cm的食管及贲门周围SMT不适合行STER治疗，在瘤体过大时，可能需要对肿瘤进行分片切除，有发生隧道内肿瘤种植的风险[1，14]。其次，由于食管上段至门齿距离短，隧道建立较为困难，一般不建议行STER治疗。

综上所述，STER对于食管及贲门周围SMT是一种安全、有效的内镜下手术方法。但本研究存在一定的局限性，样本量小，术后随访时间较短，尚需大样本、多中心的临床研究进一步证实。