羟考酮与舒芬太尼用于可视可塑型光纤喉镜引导经口清醒气管插管的效果比较

樊 超，杨晓宇，杨 晴，李学婷，安慧霞，白伟杰，高 峰

(1.河南省郑州市骨科医院麻醉科 450052；2.郑州大学第三附属医院产科，郑州 450052；3.河南大学淮河医院麻醉科，河南开封 475000)

困难气道的管理是临床麻醉工作中的难题，若缺乏及时有效的处理方案，可导致患者缺氧，甚至死亡。清醒气管插管是处理困难气道的首选方法，但其产生极强的刺激，易诱发机体应激反应，尤其是合并有心血管疾病的患者，可导致心脑血管意外的发生。因此，如何降低清醒气管插管的应激反应，成为近年来研究的热点。研究表明，新型强效阿片类药物舒芬太尼能有效抑制气管插管产生的应激反应，但呼吸抑制发生率高[1-2]。羟考酮是阿片类生物碱的半合成蒂巴因衍生物，是目前临床上唯一的阿片受体双重激动剂，并有明显的镇痛和镇静作用，研究表明羟考酮能有效地抑制气管插管产生的应激反应[3]。本研究比较羟考酮与舒芬太尼用于可视可塑型光纤喉镜(SOS)引导经口清醒气管插管的效果，为临床用药选择提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。因预计困难气道择期拟行SOS引导下经口清醒插管的全身麻醉患者40例，年龄20～63岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，改良Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级，Wilson评分[4]大于2分，心肺功能未见异常，能理解并积极配合清醒气管插管。将患者分为羟考酮组(Q组)和舒芬太尼组(S组)，每组20例。

1.2 方法 患者均不用术前药，入室后监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)和灌注指数(PI)，通过鼻导管以2 L/min的速率持续吸氧，建立外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液10 mL·kg-1·h-1，局部麻醉下行左侧桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)，用2%利多卡因喷雾对口腔、舌根、咽喉部黏膜充分表面麻醉，环甲膜穿刺注射2%利多卡因3 mL。气管导管选择加强型(内径：男性7.5 mm或7.0 mm，女性7.0 mm或 6.5 mm)。Q组静脉注射羟考酮(批号：BE923，英国Hamol Limited公司)，负荷量0.2 mg/kg(10 mg/mL羟考酮以生理盐水稀释成1 mg/mL，负荷量注射速度5 mg/min)。S组采用威利方舟TCI-Ⅲ 靶控输注泵(广西威利方舟科技有限公司)输注舒芬太尼(批号：1151011A3，湖北宜昌人福药业有限责任公司)，血浆靶浓度0.4 ng/mL(50 μg/mL舒芬太尼以生理盐水稀释成1 μg/mL)。在Q组负荷剂量注射完毕，S组达靶浓度时，实施SOS引导下清醒气管插管。

由同一资深麻醉科医生完成气管插管，通过口角入路的插管方法：左手固定并上提患者下颌，右手持镜自患者口角置入口腔，镜杆沿舌侧经舌腭弓、咽腭弓直达咽腔，镜杆推进过程中观察颈部的光斑。当甲状软骨下出现位于颈部正中的光斑后(环甲膜处)，通过目镜观察到声门裂或气管环时，镜杆即对准声门或已经进入声门，将气管导管送入气管，退出镜杆即完成插管。气管插管后3 min时静脉注射异丙酚2 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg，进行机械通气。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼0.2～0.3 μg·kg-1·min-1和异丙酚3～5 mg·kg-1·h-1，间断静脉输注罗库溴铵0.6 mg/kg。

1.3 观察指标 表面麻醉前(T0)，Q组负荷剂量输注结束、S组达血浆靶浓度时(T1)，气管插管后即刻(T2)，气管插管后1 min(T3)，气管插管后3 min(T4)时记录PI和Ramsay 镇静评分。通过SOS记录声带运动、咳嗽反应情况评价气管插管条件[5]。通过记录气管插管时和插管后皱眉、身体反抗等情况评价患者对气管插管的耐受性。气管插管时间为带有气管导管的SOS镜杆进入口角至插管成功的时间，记录插管成功后第1个呼吸末二氧化碳(PetCO2)。入室静卧5 min时(基础状态)，记录T0～T4MAP和HR的值，计算MAP和HR的变化率，公式：[(最大值-最小值)/基础值]×100%，记录MAP变化率>30%、HR变化率>30%、RPP(SP×HR)>12 000、RR降低(RR<8次/分钟)及低氧血症(SpO2<90%)[6]等发生的情况。术后24 h回访，记录咽喉疼痛及声音嘶哑的发生情况。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者年龄、性别、身高、体质量指数、ASA分级、Wilson评分、Mallampati分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 临床指标 两组患者气管插管条件、插管时耐受性、插管完成时间、插管成功率，咽喉疼痛、声音嘶哑的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与S组比较，Q组MAP变化率>30%、HR变化率>30%、RPP>12 000的发生率无变化(P>0.05)；气管插管后第1个PetCO2，呼吸频率(RR)降低、低氧血症的发生率降低(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者气管插管前后不同时点PI和Ramsay 镇静评分的比较 与T0、T1时比较，S组和Q组T2～4时PI升高(P<0.05)；与T0时比较，S组和Q组T1～4时Ramsay 镇静评分升高(P<0.05)。两组上述指标差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 两组患者一般资料比较(n=20)

表2 两组患者临床指标比较(n=20)

续表2 两组患者临床指标比较(n=20)

*：P<0.05，与S组比较

表3 两组患者气管插管前后不同时点PI和Ramsay 镇静评分的比较

*:P<0.05,与T0比较；#：P<0.05,与T1比较

3 讨 论

SOS主要用于下颌小、颈粗短、张口困难、腭裂、喉头高等多种困难气管的插管[7]，同时能够最大程度保护松动的牙齿。其“J”型的硬镜杆不仅有利于操作，而且能够上提舌体，开放阻塞的气道。因此本研究采用SOS引导经口清醒气管插管。

本研究采用2%利多卡因对咽喉喷雾表面麻醉，咽喉表面黏膜吸收能力强，产生良好的表面麻醉效果，能有效降低插管刺激[8]。研究表明，舒芬太尼在血浆靶浓度达0.4 ng/mL时能有效地抑制气管插管的应激反应[9]，因此本试验选择了舒芬太尼血浆靶浓度0.4 ng/mL。羟考酮具有强效镇痛、镇静、抑制机体不良刺激的功效，依据本课题组的预试验结果和盐酸羟考酮注射液说明书，本研究选择羟考酮剂量为0.2 mg/kg。

气管插管时由于咽喉、气管内感受器受到机械性刺激，激活交感-肾上腺髓质和肾素-血管紧张素系统，导致体内儿茶酚胺浓度数秒内急剧升高，出现BP急剧升高、HR过快、心律失常等。因此，HR和BP是反映机体应激水平的重要指标[10]。本研究建立了有创动脉压监测，能够监测即刻MAP的变化。RPP正常值为12 000，因此，通过HR、MAP的变化率及RPP，能更为客观地反映机体应激反应程度。PI通过无创的检测方式，能够及时敏感地反映机体应激反应的程度[11]。良好的插管条件也有利于减少插管时间，降低应激反应的刺激，提高插管成功率，因此本试验把插管条件作为评价指标。研究表明，气管插管后1 min内机体诱发应激反应水平升高[12]，因此本研究选择气管插管后3 min内不同时间点评价应激反应水平。

本研究结果表明，S组和Q组气管插管条件、插管耐受性、PI和Ramsay 镇静评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且心血管不良反应的发生率均较低，提示两种药物均能有效地抑制气管插管诱发的伤害性刺激，有利于维持血流动力学平稳。两种药物均通过激活阿片受体后抑制伤害性刺激的传入，同时反射性地抑制交感神经的兴奋性，降低血液中儿茶酚按的释放[13]。

此外，本研究发现，羟考酮复合表面麻醉用于清醒气管插管无一例发生呼吸抑制、低氧血症，提示相较于舒芬太尼，羟考酮用于清醒气管插管安全性更高。本研究显示，Q组气管插管后第1个PetCO2值较S组低，这可能与羟考酮对呼吸抑制较弱有关。HÖCKER等[14]研究发现，阿片类药物的呼吸抑制作用机制与其对受体选择性不同有关，阿片类药物与μ1受体结合产生镇痛、镇静作用，与μ2受体结合则产生呼吸抑制作用。因此，本研究推测羟考酮对呼吸抑制弱的原因，可能是与羟考酮对μ1受体具有更高的选择性有关。

综上所述，与舒芬太尼比较，羟考酮复合表面麻醉用于清醒气管插管，呼吸抑制率低，能够提供更为安全的气管插管条件。