多学科糖尿病照护团队建设培训在社区糖尿病管理护士培训中的应用效果评价

王 静，袁美锦，何 琨，刘君致，肖 渊，宋莉莉，齐迎菲

(河北北方学院附属第一医院：1.小儿内科；2.护理部；3.药剂科；4.内分泌科，河北张家口 075000)

有效地控制与管理糖尿病是我国慢病管理领域的重要问题[1]。有研究表明联合社区开展糖尿病防治工作是最有效的途径，其中社区糖尿病管理护士扮演着重要角色[2]。而我国社区护理发展起步较晚，社区护士专业知识掌握情况不理想，人力资源匮乏，无法满足当前社区医疗发展需求[3]。国内社区护士培养师资队伍和培养模式仍处于探索阶段[4]。如何高效、规范地培养社区糖尿病管理护士，并使其为糖尿病患者提供高质量的社区护理服务已迫在眉睫[5]。多学科糖尿病照护团队(MDCT)已被证实是有效的糖尿病管理模式，由不同专业人员构成，核心是成员间的“协作”， 目标是通过实施以患者为中心的个体化照护，培养患者自理能力，从而达到控制血糖、减少并发症的目标[6]。目前，国内多学科照护团队建设已被广泛应用于临床，与其相应的专科培训也逐渐增多，但应用于社区护士培训中的报道目前仍鲜见[7]。本研究将多学科糖尿病照护团队建设培训应用于社区糖尿病管理护士培训中，效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法选取2016年10月至2017年10月张家口市区社区护士85例，分成对照组42例和观察组43例。纳入标准[8]：(1)具备社区护士执业资格；(2)在社区医院工作满1年；(3)自愿参加本调查研究，签署知情同意书。两组研究对象在性别、学历、年龄、职称、工作年限、编制等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 由相同的培训教师给予两组研究对象常规社区护士糖尿病知识培训，包括以下内容。(1)认知教育：由培训教师对两组社区护士进行糖尿病基础知识教育。(2)技能教育：由培训教师对两组社区护士进行血糖监测技能、胰岛素注射技能、健康教育技能、心理健康指导技能的培训。观察组在此基础上进行MDCT建设培训。

1.2.1 MDCT组成 MDCT成员要求接受过医学心理课程培训，须经过糖尿病相关知识统一培训。团队共10人，其中：内分泌专业医师1人(高级职称)，社区医师1人(中级职称)，糖尿病专科护士人(高级职称)，社区糖尿病管理护士2人(中级职称)，心理治疗师1人(中级职称)，药剂师1人(中级职称)，营养师1人(中级职称)，康复治疗师1人(中级职称)。

1.2.2 MDCT成员职责 负责人职责：由内分泌科专业医师和糖尿病专科护士担任团队负责人。主要负责组织团队对观察组的培训与考核，促进成员之间的交流合作，协调团队成员之间的工作关系，做好培训与协作的质量控制。成员职责：内分泌专业医师主要负责糖尿病患者的治疗与会诊。社区医师负责社区患者的治疗与双向转诊。糖尿病专科护士负责患者的护理与健康教育及疑难护理问题的会诊。社区糖尿病管理护士负责社区患者的护理与健康教育及双向转诊。心理治疗师、药剂师、营养师、康复治疗师分别负责糖尿病患者的心理健康指导、合理用药指导、饮食指导、运动指导。

1.2.3 培训社区糖尿病管理护士 MDCT团队成员共同担任观察组社区糖尿病管理护士的培训任务。对社区糖尿病管理护士的培训既注重知识的培训又注重成员间的相互协作。MDCT对社区糖尿病管理护士培训的相关计划由负责人根据《中国2型糖尿病防治指南2013版》《中国糖尿病护理及教育指南2009版》并结合社区糖尿病管理护士的实际需求制订，培训教师由MDCT全体成员共同担认。开展培训的地点在社区卫生服务中心。

1.2.4 培训目标 (1)社区糖尿病患者的管理护士。既能为本社区糖尿病患者提供专科护理服务，又能与团队成员做好协助工作并管理患者。(2)培训内容的传播者。将所学知识传播给本社区卫生中心其他护士，让更多的本社区护士掌握糖尿病知识，为患者提供同质性服务。(3)患者会诊、转诊的联络执行者。能够识别患者出现的问题是否需要更高级别医师和护理专家会诊，配合社区医师做好双向转诊工作。(4)信息化平台的维护者。负责本社区糖尿病知识信息化公众平台的日常信息发布与维护。

1.2.5 培训的重点内容 (1)讲授学习：糖尿病基础知识，血糖自我监测和胰岛素合理应用指导方法，饮食管理指导，合理运动指导，血糖异常紧急状况识别与处理，患者情绪管理指导，健康教育指导，患者家庭及社会支持情况评估，同伴教育及其在延续护理中的应用，个体化教育在糖尿病管理中的应用，团队成员间的沟通与协作，患者严重问题识别，糖尿病患者的双向转诊，现代化信息技术应用培训。培训每次约2 h，共5次，2周内完成。(2)实践：讲授学习完成后，观察组研究对象回到所在社区卫生服务中心，进行为期3个月的实践。(3)集中讨论：经过社区实践之后，按行政区域与MDCT团队成员集中在一起讨论实践工作中存在的问题，加强彼此间交流，疑难问题由MDCT团队培训教师负责解答指导，使社区护士可对自己的工作进行循环改进。培训每次约2 h，共2次。(4)考核：讲授学习与集中讨论结束后进行考核，分为理论知识考试和实践技能考试。(5)质量控制：培训全程由MDCT团队负责人负责培训的质量控制，使得培训严格按照培训计划和目标开展并保证培训教师培训的同质性。(6)继续教育：团队负责人通过建立联络群(QQ群、微信群)，每周1次定期推送相关知识以进行强化，社区糖尿病管理护士与培训教师、社区糖尿病管理护士彼此之间可在群内互相交流工作中发现的新问题和解决办法，有突发状况可随时电话联系。

1.3 评价工具 对研究对象采用统一指导语进行问卷调查，要求研究对象独立完成，现场发放，现场收回。

1.3.1 社区护士糖尿病知识问卷 该问卷由赵芳等[5]编制研发，用以评估社区护士目前糖尿病知识水平。该问卷共有20个选择题,均为单项选择题，题目选对计1分，选错计0分。得分最高为20分，正确率大于80%为知识水平高，正确率60%～80%为知识水平中等，正确率小于60%为知识水平低。正确率越高,说明社区护士糖尿病知识水平越高。该问卷经检测总Cronbach' s α为0.819,内容效度为0.90，说明问卷具有良好的信度和效度。提示该问卷可用于测量我国社区护士糖尿病知识水平。

1.3.2 社区护士核心能力调查问卷 该问卷由陈艳艳等[9]研制,共包含5个维度：社区护士实践能力、沟通协调能力、法律伦理实践能力、评判性思维能力、专业发展能力，共56个条目。请护士根据自身情况进行打分。采用Likert 5 级评分法，没有该能力(1分),有一点能力(2分),有一些能力(3分),有足够能力(4分),很有能力(5分)。问卷经信效度检测量表总Cronbach' sα为0.972,内容效度为0.875，说明该问卷具有良好的信度和效度，可用于评价我国社区护士核心能力。按照5分制的划分标准，小于3.0分为不合格，3.0～<3.5分为合格，3.5～<4.0分为中等，4.0～<4.5分为良好，4.5～<5.0分为优秀。

2 结 果

社区护士糖尿病知识问卷和社区护士核心能力调查问卷，培训前后分别发出85分，收回85份，有效问卷率100%。

2.1 培训前后两组社区护士糖尿病知识正确率比较 培训前对照组糖尿病知识水平正确率49.24%，观察组为48.84%，差异无统计学意义(χ2=0.013，P>0.05)；培训后两组均有所提高，但观察组(86.35%)显著高于对照组(67.57%)，差异有统计学意义(χ2=4.435，P<0.05)。

2.2 培训前后两组社区护士核心能力比较 培训前两组研究对象社区护士核心能力总分为合格；培训后对照组社区护士核心能力总分为中等，观察组社区护士核心能力总分为良好，观察组社区护士核心能力总分高于对照组得分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 培训前后两组社区护士核心能力比较分)

a：P<0.05，与培训前比较；b：P<0.05，与对照组培训后比较

3 讨 论

3.1 社区糖尿病管理护士糖尿病知识水平 本研究结果显示，培训前张家口市区社区糖尿病管理护士知识水平处于低水平，与有关研究结果相似[5,10,11]。原因可能如下。(1)知识来源方面：社区糖尿病管理护士的糖尿病相关知识大部分来源于学生时代，还有小部分来源于社区的相关培训和同事之间的交流[12]，导致知识相对滞后。(2)知识更新方面：社区糖尿病管理护士的糖尿病相关知识的更新几乎都在社区或二甲医院完成，使得知识局限于横向交流[13]；三甲医院或高校师资极少参与培训，使得培训缺乏针对性、培训水平相对低[14]；国家级和省市级护理学会的糖尿病专科护士相关培训未将社区糖尿病管理护士纳入培训对象范畴，使得社区护士得到系统化、规范化的高水平的培训机会大大减少[14]。(3)人力资源方面：目前社区护士人力资源多由二级医院年长护士转岗而来，外加部分新毕业低年资护士，队伍年龄结构两极分化造成社区护士知识滞后和经验不足的情况[15]；目前国内高校护理专业多无社区护理专业，社区护理课程开设时间也相对起步较晚，不能满足社区卫生事业发展对社区护士的需求[15]。(4)社区护士的发展没有受到相关领导重视[16]。

本研究结果显示，与常规糖尿病培训相比，MDCT建设培训可以更好地提高社区糖尿病管理护士的糖尿病知识水平，这与有关研究结果相似[4,17-18]。分析原因可能是因为：(1)培训内容与方式方面，培训内容由MDCT提供具有很高的实用性、可行性和多元化，同时也可使社区护士接触到最全面、最前沿的多学科知识[7]；MDCT建设培训方式有理论讲授、临床实践、集中讨论、考核、继续教育5个部分组成，丰富多样更加易于知识的掌握理解[19]。(2)培训注重各学科间协作，MDCT建设培训核心是各学科间的“协作”，MDCT建设培训为多学科之间的协作培训构建了平台，医疗、护理、心理、运动、营养、康复学科密切合作，各个角色均承担相应的责任，发挥了整体作用。通过培训，社区护士强化自己在MDCT建设中的角色，提高了与其他角色合作默契程度[17]。

3.2 社区糖尿病管理护士核心能力 本研究结果显示培训前张家口市区社区糖尿病管理护士的核心能力较低，这与有关研究结果相似[20-21]。分析原因可能是因为：(1)我国目前的社区卫生服务要求为患者提供“六位一体”的综合性服务，与医院护士相比，对社区护士的核心能力提出了相对更高的要求。(2)目前我国对社区护士的培训使用的是《社区护士岗位培训大纲2010版》，该大纲自2000年起已修改3次，主要内容为社区护理基本理论、基本知识及基本技能，仍以提高社区护士的“三基水平”为主，并未体现出对其核心能力方面的培训要求。全国各地因社区护理发展水平高低不一，使得大纲的针对性不强[21]。(3)我国的社区护士学历层次普遍偏低，参加相关培训的机会较少，科研能力相对较弱，很难将日常实际社区护理工作中发现、发明或想法撰写成论文。高年资护士由于自身知识滞后等原因使得向下级或新入职护士培训的能力差。导致专业发展能力低下[22]。(4)社区卫生服务中心开展的社区护理，内容多为基础护理，对糖尿病等重点人群所做相关健康教育工作相对较少，且缺乏相关公共卫生服务知识。而就我国目前国情，社区护士护理工作应以预防、保健、康复为主[22]。(5)社区护士的工作由于服务对象和环境的特殊性，经常需要进行各种独立护理操作和健康教育指导，对评判性思维能力的要求更高[23]。(6)社区护士在实际工作中，需要与服务对象及其家庭进行有效沟通，注意保护服务对象的隐私。随着患者法律意识的不断增强，也对社区护士的法律意识及伦理道德水平提出了更高的要求[23]。

本研究结果显示，与常规糖尿病培训相比，MDCT建设培训可以更好地提高社区糖尿病管理护士的核心能力，与张志伟等[21]研究结果相似。分析原因可能是因为：(1)常规的培训模式基础医学知识重复较多, 缺乏针对性, 不利于社区糖尿病管理护士核心能力的培养。(2)MDCT建设培训具有以下特点:①培训主题明确, 在培训过程中多学科医师、护士地位同等, 彼此相互交流, 知识共享, 各自在培训中发挥应有作用, 可以充分调动培训者的学习积极性，使其明确个人发展方向，不断提高专业水准，在专业领域获得成功，从而有利于适应社区卫生服务发展的需要，提高社区糖尿病管理护士的专科发展能力[24]。②MDCT建设培训形式灵活多样，集理论、实践、集体讨论、考核、继续教育于一体，有利于社区糖尿病管理护士更好地掌握糖尿病相关理论知识、实践技能，为社区糖尿病患者提供护理服务时，可以准确迅速地做出判断。这些都可以提高社区糖尿病管理护士的实践操作能力与临床评判性思维能力[25]。③MDCT建设培训构建了多学科间合作的平台,使团队中成员对各自在团队中的角色和责任能充分体会，从而深刻认识到团队协作的重要性。社区糖尿病管理护士通过努力提高沟通水平来加强与各团队成员的默契合作, 从而保证工作的顺利开展[18，26]。④MDCT建设培训中有“社区相关医疗法律法规解读”等内容，对社区糖尿病管理工作中可能涉及的法律及伦理道德等问题进行阐述，可提高社区糖尿病管理护士法律意识及伦理道德水平[27]。

综上所述，社区糖尿病管理护士的糖尿病知识水平处于低等，社区护士核心能力仅为合格。通过多学科糖尿病照护团队建设培训可以使得社区护士更好地掌握糖尿病知识，提高社区护士核心能力。本研究结果可为社区护士糖尿病管理能力的培训提供科学的参考依据。