超声造影引导穿刺活检肺周围型病变的临床价值

刘光清,黄 利,梁 娴

(海南医学院第一附属医院超声科，海口 570102)

影像学和内镜检查为肺部局灶性病变的定位诊断提供了保障，但难以确定病变的病理性质。CT和超声引导的经皮、经胸穿刺活检是进行组织病理学检查的重要技术，其中彩色多普勒超声在肺周围型病变的活检中应用更为广泛[1-4]。但由于受到病变周边气体和肋骨的干扰及远程声衰减的影响，超声成像对部分肺周围型病变的显示还不够满意，难以分辨病变内坏死及坏死成分，这不利于准确引导穿刺，可造成诊断结果的假阴性[1,3-4]。超声造影可以显示肺周围型病变的血流灌注情况，能够勾画出病变的轮廓和区分病变内坏死成分，为准确穿刺取样提供支持，但目前应用还不够广泛,具体价值评估还有待更多资料积累[5-12]。本研究通过比较彩色多普勒超声和超声造影引导经皮穿刺活检肺周围型病变，评估其临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年3月至2017年12月因咳嗽、气促、咯血等原因来本院就诊经CT或磁共振成像(MRI)发现有肺周围型病变且病变病理性质难以明确的患者，经临床评估需要并适合进行组织病理学检查者。其中同意进行超声造影引导下穿刺活检并签署知情同意书者34例，男22例，女12例，年龄29～77岁，平均(60.5±10.1)岁。从病案资料中选取之前常规彩色多普勒超声引导穿刺活检肺周围型病变30例作为分析对照，男19例，女11例，年龄36～79岁，平均(60.2±10.6)岁。

1.2 方法

1.2.1 超声仪器与造影剂 超声造影及穿刺仪器采用GE LogiqE9彩色超声诊断仪，具有实时超声造影匹配成像功能，使用凸阵探头，频率2.8～5.0 MHz，配有穿刺引导架。造影时，先将造影剂声诺维(上海博莱科信谊药业有限责任公司)59 mg悬浮于 5 mL生理盐水，充分振荡混匀后抽取2.4 mL经肘部浅静脉快速团注，接着快速注入5 mL生理盐水冲管。

1.2.2 彩色多普勒超声及超声造影检查 彩色多普勒超声评估时记录所有病变的位置、形态、最大径大小、回声及与邻近脏器之间的关系，观察病变内部及周边血管、血供情况，选择穿刺进针路线尽量通过病变内有彩色血流信号区域或实性结构边缘区域。超声造影引导穿刺时先用彩色多普勒超声评估病变，再启用造影模式评估病变，观察记录病变内造影剂灌注及增强情况，确定无血供、乏血供和富血供区域，选择病变增强区域为穿刺进针路线。

1.2.3 穿刺活检 患者穿刺前常规检查血常规、凝血功能，必要时检查心电图。穿刺工具为美国巴德自动穿刺活检枪(MG1522/BARD Magnum)，穿刺针用18G。根据患者病变部位，以便于暴露病变、穿刺且患者感觉舒适为原则选择穿刺体位。常规消毒、铺巾，以1%利多卡因局部麻醉，探头套以无菌保护膜，超声探头尽量与胸壁贴紧。穿刺时嘱患者屏住呼吸，根据常规超声、超声造影所见，分别在病变内有彩色血流信号区域或实性结构区域、病变造影增强区域行穿刺活检，取材长度15～22 mm，穿刺针数根据取材样本质量而定，一般不超过3针；无增强区域的取材作专门标记。所取组织标本放入4%甲醛固定液，行病理组织学检查。拔针部位用无菌纱布覆盖。穿刺后患者卧床休息，密切观察患者生命体征，注意有无胸痛、气促、咯血等症状，随访有无气胸、血胸、血气胸等并发症。

1．2.4 病变确诊标准 取材成功：穿刺所取病变内组织材料达到病理诊断要求，结果与手术后病理结果或二次穿刺活检病理结果一致。取材失败：穿刺所取病变内组织材料经组织学观察为无定形物、非特定病理组织成分，成分混杂难以观察分析，取材量太少。坏死区域样本的组织病理学特点是样本呈无定形结构，无有意义的细胞成分。

2 结 果

2.1 两组患者病理诊断情况 常规超声组恶性病变24例，其中腺癌15例，鳞癌5例，小细胞性肺癌1例，恶性间皮瘤2例，支气管肺泡癌1例；良性病变6例，其中肺结核2例，炎性病变3例，肺隐性球菌感染1例。超声造影组恶性病变30例，其中腺癌20例，鳞癌7例，恶性间皮瘤3例；良性病变4例，均为炎性病变。

2.2 两组活检参数比较 超声造影组和常规超声组病变取材成功率分别为100.0%和86.7%，差异有统计学意义(P=0.043)。两组病变中坏死的发生率分别为20.6%和13.3%，差异无统计学意义(P=0.520)，均无严重并发症发生，见表1。

表1 两组活检参数比较

图1 彩色多普勒未能显示肿块坏死区(箭头)

2.3 典型病例 超声造影能在穿刺前对坏死病变识别，而彩色多普勒超声只能识别少数典型者(无回声液性区域)。本组资料中有坏死的病变彩色多普勒超声引导的穿刺前均未正确判断，第1次取材不符合要求，未成功，见图1、2。

图2 超声造影显示肿块无增强坏死区(箭头)

3 讨 论

肺周围型病变是指发生在段支气管以下部位的病变，包括良性肿瘤、恶性肿瘤、结核、其他感染性病变等[1-5]。其中恶性肿瘤的及时正确诊断尤为重要。经纤维支气管镜活检可对中央型肺部包块作出明确的病理学诊断，但对周围型肺肿块却无能为力。本组资料中，实时超声造影引导的穿刺取材诊断成功率较彩色多普勒超声高，与文献报道结果相近[5，7-12]。本研究显示，穿刺出坏死组织、穿刺组织样本过少是取样失败的主要原因。周围型肺癌可发生坏死[5-7,11-12]，有的坏死发生率高达43.9%[12]，本组超声造影资料中坏死的发生率为20.6%。有研究表明，肺周围型病变在造影高增强区取材活检均能取得满意的病理标本，在低或无增强区域取材活检取得的大多数为坏死组织[5-8,11,12]，与本研究发现一致。在穿刺活检时，彩色多普勒超声显示为无血流信号的无回声液性区域可放弃取样，而超声造影呈无增强的区域可免于取样，这样可提高针对性，避免无效取样。超声造影可以较常规造影更清楚地显示病变内坏死区域，从而引导穿刺避开坏死区。增加穿刺取材次数可增加取材成功率，但另一方面也会增加出血等并发症，因此精准穿刺十分重要。

笔者认为，两种方法引导穿刺成功率显著不同的原因在于二维超声成像有时难以辨别位于远程区域结构的囊实性，也不能辨别局部组织是否有生物活性。彩色多普勒超声血流显像由于血流速度较低、血流方向与声束的角度较大、病变体积较大等原因，使得病变内部分区域血流信号显示不佳，不能辨别所有组织是否有生物活性。超声造影可较好显示病变组织的血流灌注信息；周围型肺部肿块有生物活性的区域一般都有血供，功能旺盛的区域血供丰富，造影时增强快速、显著，变性、坏死和坏死液化区域的病变组织缺乏血供，造影时无增强，即使病变处于远程位置也能清晰显示。此外，造影所见可增加初步诊断信息，增加操作者信心，帮助拟定进针方向和深度。对于造影无增强的病变可将活检病理结果与造影结果结合作出正确诊断，可避免二次穿刺活检。肺周围型病变与胸膜病变有时难以鉴别，但治疗方案和预后不同，穿刺活检能够明确诊断，具有重要意义。

气胸、血气胸、咯血是肺周围型病变穿刺活检的严重并发症[1,4,5-12]。在本组资料中，所有患者均无气胸、血气胸、咯血等严重并发症发生。因此，在严格把握适应证及规范操作的情况下，彩色多普勒超声和超声造影引导下进行经皮肺周围型病变的穿刺活检术是安全的，超声造影引导穿刺活检能明显提高取材成功率。

综上所述，相较于彩色多普勒超声，超声造影能够较好地显示病变的血供情况和坏死区域，引导穿剌点明确定位于有血供而无大血管的区域，可以选择非坏死区域取样，从而减少不必要的二次穿刺取样，提高穿刺成功率，提高操作的安全性和可靠性，避免和减少严重并发症。