肠内营养耐受性评估表在重症患者肠内营养中的应用

苏观富 易瑜华 杨依玲

人在受到严重损伤后由于创伤反应会引发一系列如体重丢失、能耗增加、低蛋白血症、负氮平衡等变化，同时机体严重损伤伴随着机体应激状态，往往会导致胃肠道损伤引发功能性障碍，造成患者临床出现肠源性感染、消化道出血等[1]。若不及时给予干预治疗，会造成机体免疫力降低，功能代谢紊乱，进而导致患者病情加重，危及患者生命安全，故应对重症患者给予营养支持，以维持纠正负氮平衡、保持机体免疫功能，避免病情发展[2]。但大量实践表明，一方面由于患者胃肠道能力较弱导致早期肠内营养支持效果不理想，另一方面在于难以准确判断肠内营养的时机，容易出现胃肠道不耐受导致早期肠内营养失败，营养达标率低，如何客观、准确、规范地评估患者的耐受性，采取有效的措施避免和及时处理各种胃肠道并发症的发生是近年来临床普遍关注的问题[3-4]。本研究旨在为使用肠内营养的重症患者寻找一套适宜的临床护理模式，以提升肠内营养效果，因此本院展开研究，现将2017年4月-2018年4月收治的重症监护室（ICU）、神经内科重症病房、急诊重症监护室（EICU）、心脏病重症监护室（CCU）的患者100例作为研究对象，探讨肠内营养耐受性评估表在使用肠内营养的重症患者护理中的应用价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017年4月-2018年4月收治的ICU、神经内科重症病房、EICU、CCU的患者100例作为研究对象，纳入标准：（1）均经鼻胃肠管喂养肠内营养制剂（能全力、瑞代等）；（2）急性生理学和慢性健康状况Ⅱ评分（APACHE Ⅱ）均≥15分；（3）所有患者及家属均知晓本次研究、自愿加入并签署知情同意书[5-6]。排除标准：（1）既往有胃肠动力不足疾病史；（2）血流动力学不稳定；（3）消化道出血、消化道手术或慢性结肠炎等胃肠道疾病[7-8]。按照随机数字表法将其分成护理1组与护理2组，各50例。本研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 护理1组参考国内外相关的肠内营养指南和流程，并结合本院专家意见和护理实践，制订改良肠内营养耐受性评估表（参考表1）和肠内营养集束化护理措施，组织重症相关专科的护士培训并运用于接受早期肠内营养的患者，护理措施具体如下：（1）成立肠内营养专家管理小组，由护士长担任组长，配合年资较高的护士，参考院内及网上相关文献，分析过往患者肠内营养达标率低及并发症出现的原因，集体探讨过往护理缺陷，进行集中整理，制定护理计划。（2）加强培训：组织重症相关专科的护士培训，及时学习临床关于肠内营养支持的新技术、新理论，使其意识到肠内营养相关并发症的危害，提高护士认知能力。（3）设计集束化方案：以循证医学证据和指南作为基础，制定集束护理方案。（4）集束化护理实施。①营养管护理：减少翻身活动，避免营养管脱落，护理人员要对营养管妥善固定，并及时更换固定胶布。②营养管堵塞护理：由于肠内营养管路较长，此管路内径较小，长时间使用时易造成堵管，在连续使用过程中，每次在使用前或使用间隔1 h用20 mL温水进行推注，若需要药物治疗时尽量将其配成液体状，且需要20 mL温水冲洗管道，应注意避免将药物与营养液混合输入，以免引起管道堵塞。③并发症预防：在实施肠内营养的过程中，应密切观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等异常现象，判断是否由肠内营养制剂输入过快、温度过低所导致，全面做好集束化护理工作。（5）护理评估：结合肠内营养耐受性评估表，对患者肠内营养耐受情况进行评估，每4～6小时评估一次，根据评估结果进行肠内营养输注调整。调整后4～6 h重新进行评估，如稳定输注，无需再调整者，每天评估一次即可。

护理2组按照医嘱给予肠内营养治疗，严格控制营养泵的速度、温度等，密切观察患者的生命体征，出现异常及时告知医生。

1.3 观察指标 （1）观察两组护理2周后的肠内营养达标、中断营养输注及胃肠道并发症发生情况。肠内营养达标率为以入院24 h开始肠内营养为理想开始时间，以肠内营养制剂喂养第3天供给热量达到患者营养需求量[104.6 kJ（25 kcal）/（kg·d）]的60%作为营养达标[9]；胃肠道并发症包括胃残余量增多、腹胀、腹泻、呕吐、返流、便秘、消化道出血等。（2）观察两组护理前后的体格指标变化，包括体重指数（BMI）、臂肌围（MAMC）。（3）采用本院自制的满意度调查量表来评估两组患者家属的护理满意度情况，根据评分结果将＞90分设定为非常满意，89～70分一般满意，＜70分为不满意[2]。总满意=非常满意+一般满意。

表1 肠内营养耐受性评估表

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 护理1组男27例，女23例；年龄18～71岁，平均（42.53±4.47）岁；平均病程（6.33±0.06）个月；疾病类型：重症急性胰腺炎23例，胃癌术后16例，颅脑损伤11例。护理2组男28例，女22例；年龄19～70岁，平均（42.47±4.51）岁；平均病程（6.27±0.06）个月；疾病类型：重症急性胰腺炎25例，胃癌术后14例，颅脑损伤11例。两组患者的性别、年龄、病程及疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组护理后肠内营养达标、中断营养输注及胃肠道并发症发生情况比较 护理后，护理1组肠内营养达标率为98.0%明显高于护理2组的84.0%，中断营养输注及并发症的发生率分别为2.0%、2.0%，均明显低于护理2组的14.0%、16.0%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组护理后肠内营养达标、中断营养输注及胃肠道并发症发生情况比较 例（%）

2.3 两组护理前后的体格指标水平比较 护理前，两组BMI、MAMC指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；护理后，护理1组BMI、MAMC指标水平均明显高于护理2组，差异均有统计学意义（t=3.629、2.327，P=0.000、0.022），见表 3。

表3 两组护理前后的体格指标水平比较 （x-±s）

2.4 两组患者家属护理满意度比较 护理1组患者家属护理满意度为98.0%明显高于护理2组的84.0%，差异有统计学意义（χ2=5.983，P=0.014），见表4。

表4 两组患者家属护理满意度比较 例（%）

3 讨论

重症患者因应激反应，导致自主调节中枢神经功能紊乱，机体处于高代谢状态，但此时期患者多伴有意识障碍，无法进食，进而易出现代谢紊乱，若不及时给予能量供应，可造成器官组织功能损害加重，形成恶性循环[10-11]。

临床在对重症患者进行肠内营养治疗时，常规护理普遍忽视了胃肠不耐受的表现，对于营养液输注速度的调整或是否需要中断营养输注，缺乏统一的标准和流程，只是单纯按照护理流程实施护理，仅简单执行任务和做好常规性工作，护理效果不佳[12-13]。查建华等[14]研究表示，常规护理无法准确判断患者情况，可利用肠内营养耐受性评估表对患者进行评估，再进行集束化护理，能将肠内营养达标率提升至97.00%以上，且并发症发生率低至1.00%左右。本院现展开研究表明，护理后护理1组肠内营养达标率为98.0%明显高于护理2组的84.0%，差异有统计学意义（P＜0.05），这与上述研究结果相符，证实该方法的有效性。进一步研究还发现，护理后，护理1组中断营养输注及并发症的发生率分别为2.0%、2.0%均明显低于护理2组的14.0%、16.0%，BMI、MAMC水平均明显高于护理2组，患者家属护理满意度明显高于护理2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。分析原因：临床将营养支持途径分为肠内营养以及肠外营养，肠内营养情况下能降低细菌滋生，维持肠道黏膜正常屏障功能，以促进激素分泌，防止内毒素转移，有效改善机体微环境，补充营养物质，促进门脉循环，维持肠道正常运动功能，提高免疫力。肠内营养耐受性评估表详细地将临床上患者出现的不耐受情况作为评估的主要内容，同时根据患者的不同表现与程度赋予不同分值，护理人员在护理过程中定时对患者进行评估后，根据评估分数及时调整输注速度，并针对患者存在的问题及时展开处理。评估表内容根据临床上患者常出现肠内营养不耐受症状，将腹痛、腹泻、恶心呕吐、肠鸣音、腹胀内容作为评估主要内容，为护理人员提供了规范化的操作标准和对患者肠内营养耐受性强有力的评估依据，提高了护理人员对患者耐受性评估及处理的准确性，从根本上改变了以往凭经验的评估，是患者肠内营养耐受性强有力的评估依据[15]。本次研究中所存在的研究不足与局限性：（1）样本选取存在一定局限性，主要以2017-2018年的患者为初始样本，虽然按相应的标准进行了筛选，但所选取的标本是否合理有待商榷。（2）样本选取例数较少，临床可进一步扩大研究对象人数，提升准确性。

综上所述，肠内营养耐受性评估表是患者肠内营养耐受性强有力的评估依据，能极大地提升护理人员对患者耐受性评估及处理的准确性，改善患者营养，提升护理满意度，此方法在临床上值得进一步推广使用。