腹腔镜低位直肠癌部分、次全和完全经括约肌间切除术式的肿瘤学结果及肛门功能比较

韩元圣 丁丽华

低位直肠癌为临床常见胃肠道恶性肿瘤，其发病率仅次于胃癌和食道癌[1]，多发于男性，目前经括约肌间切除术是低位直肠癌的极限保肛术式，不仅能获得较好的功能结果，还能获得满意的肿瘤学结果[2]。经典经括约肌间切除术包括经肛门结肠肛管手工吻合与经腹全直肠系膜切除[3-4]，经典经括约肌间切除术包括经肛门结肠肛管手工吻合和经腹全直肠系膜切除，肛管直肠环内的结肠肛管吻合口、全部肛门内括约肌或经肛切除部分是其他传统保肛手术最明显的区别。文献[5]研究显示，影响经括约肌间切除术后肛门功能的一个重要因素为残留内括约肌长度，因此有学者依照内括约肌切除的位置，把经括约肌间切除术分为完全、次全、部分三种类型[6]，但鲜有研究报道这三种术式的肿瘤学结果及肛门功能结果，基于此，本研究对其进行了探讨，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年1月-2015年1月收治的低位直肠癌患者95例为研究对象，均经临床检查确诊，根据不同经括约肌间切除术式分为部分组（n=34）、次全组（n=41）、完全组（n=20）。纳入标准：（1）符合低位直肠癌诊断标准；（2）患者及家属均知情研究；（3）符合手术指征者。排除标准：（1）患者年龄大于80岁或小于20岁；（2）合并严重心脑血管疾病；（3）合并重要脏器功能衰竭；（4）不能配合完成本研究者。本研究经过伦理委员会批准。

1.2 方法 直肠癌新辅助治疗是治疗直肠癌患者的一种术前方法，主要针对局部进展期的中低位直肠癌患者，能有效提高患者存活率和保肛率、降低肿瘤的临床分期，本研究中有12例患者接受了术前新辅助治疗，主要是采用术前新辅助化疗的方式进行。三组患者均进行腹腔镜经括约肌间切除术治疗，部分组给予部分经括约肌间切除术治疗，次全组给予次全经括约肌间切除术治疗，完全组给予次全经括约肌间切除术治疗。在会阴部手术时选择lone star自动拉钩将肛管暴露，直视下判断肿瘤下缘与括约肌间沟和齿状线的距离，然后选择经括约肌间切除术式，肿瘤切缘距离1～2 cm，如果肿瘤远切缘在肛管内，进行完全经括约肌间切除术；如果肿瘤远切缘在肛门括约肌间与齿状线之间，进行次全经括约肌间切除术；如果距离肛门括约肌环小于1 cm，则采用部分经括约肌间切除术，术后手工使用吸收缝线将结肠肛管间断缝合，如果术后3个月没有其他异常情况，就可以进行回肠造口还纳术。

1.3 观察指标与评价标准 对比三组患者肿瘤学结果、围手术期指标和术后每日排粪频次、肛门功能、便秘情况以及吻合口相关并发症发生率。（1）围手术期指标：包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、肿瘤远切缘距离、术后住院时间；（2）肛门功能：包括白天失禁、夜间失禁、依赖止泻药物、排粪急迫感、粪便/气体鉴别[7]；（3）便秘情况：采用Wexner便秘评分（WIS）和Kinwan分级进行评价，WIS评分：共5项内容，各项分值0～4分，总分0～20分，得分越高表示肛门功能越差；Kinwan分级共分为Ⅰ～Ⅳ级，级别越高表示肛门失禁越严重[8]；（4）吻合口相关并发症：包括慢性狭窄、新直肠坏死、直肠阴道瘘、吻合口瘘、吻合口周围黏膜缺血等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 部分组：男19例，女15例；年龄25～78岁，平均（43.24±2.57）岁；体质指数 23～30 kg/m2，平均（24.21±2.41）kg/m2；肿瘤距肛缘2.5～5.0 cm，平均（2.74±1.01）cm；次全组：男23例，女18例；年龄25～79岁，平均（43.14±2.63）岁；体质指数23～30 kg/m2，平均（24.77±2.21）kg/m2；肿瘤距肛缘 2.5～5.0 cm，平均（2.63±1.12）cm；完全组：男11例，女9例；年龄25～80岁，平均（43.22±2.71）岁；体质指数23～30 kg/m2，平均（24.25±2.54）kg/m2；肿瘤距肛缘2.5～5.0 cm，平均（2.37±1.32）cm。三组患者一般资料对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三组患者肿瘤学结果对比 三组患者术后复发率、3年无病生存期和3年局部无复发生存率对比，差异均有统计学意义（χ2=6.436、7.302、5.973，P=0.016、0.024、0.009），见表 1。

2.3 三组患者围手术期指标对比 三组患者手术时间、术中出血量、肿瘤远切缘距离比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；三组患者的淋巴结清扫数目、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

2.4 三组患者术后每日排粪频次对比 术后对未接受新辅助治疗且回肠造口还纳术后至少24个月的46例患者评估肛门功能，其中部分组17例，次全组18例，完全组11例。三组患者术后每日排粪频次对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.5 三组患者术后肛门功能对比 三组患者术后肛门功能对比，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

2.6 三组患者WIS评分对比 部分组WIS评分为（11.18±1.46）分、次全组为（11.84±3.71）分、完全组为（10.11±1.22）分，三组患者WIS评分对比，差异无统计学意义（F=0.822，P＞0.05）。

2.7 三组患者Kinwan分级对比 三组患者Kinwan分级对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

2.8 三组患者吻合口相关并发症发生率对比 三组患者吻合口相关并发症发生率对比，差异均无统计学意义（ χ2=0.478，P＞0.05），见表 6。

表1 三组患者肿瘤学结果对比 例（%）

表2 三组患者围手术期指标对比（x-±s）

表3 三组患者术后每日排粪频次对比 例（%）

表4 三组患者术后肛门功能对比 例（%）

表5 三组患者Kinwan分级对比 例（%）

表6 三组患者吻合口相关并发症发生率对比 例（%）

3 讨论

经典经括约肌间切除术强调全直肠系膜分离并进入括约肌间隙平面和直视下完成切除内括约肌、吻合结肠-肛管[9]，会阴部手术为该手术操作最难的地方，经肛途径更利于评估肿瘤局部浸润程度，同时还能确保肿瘤远切缘安全[10]。有学者研究显示，经肛途径自下向上分离可以有效降低手术难度，并能增加外科操作平面与肿瘤的距离，有效避免环周切缘[11]。有学者研究显示，环周切缘在2 mm以上可以明显降低经括约肌间切除术后的肿瘤局部复发率[12]。以上研究均显示，不同的手术路径和不同的结肠肛管吻合方式经括约肌间切除术后的肿瘤学结果和并发症发生率有显著差异。

有学者根据内括约肌切除的程度和解剖位置，可以将其分为完全、次全、部分三种类型[13]，本研究分析95例低位直肠癌患者资料发现，虽然完全组患者肿瘤远切缘是最短的，但经括约肌间切除术方式不会给术后3年无病生存期、3年局部无复发生存率造成影响[14]。肛门排粪控制功能的重要机制为正常的肛门静息压[15]，虽然本研究结果显示，三组患者的WIS评分、Kinwan分级对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但术后肛门功能对比中，次全组患者较差，但WIS评分、Kinwan分级之间没有明显差异，分析是本研究病例较少。文献[16-20]研究显示，完全组患者慢性狭窄发生率稍高于次全组和部分组，虽然没有明显差异，但还是提示吻合口位置越低，就越容易发生并发症，因本研究病例较少，还需要大样本量进一步证实，是否完全经括约肌间切除术会导致术后慢性狭窄，但若发生慢性狭窄，会影响影响患者的控粪功能，因此对该类患者应密切随访，早期处理。

综上所述，不同腹腔镜经括约肌间切除术可能会影响术后肛门功能与肿瘤学结果，为了获得更好的结果，还需严格筛选手术适应证。