时空同构结合心理治疗对脑梗死患者认知康复的疗效分析*

张丽蓉 寄婧 连红强 时斌 徐弢 侯娟 张丽平

脑血管病已成为危害我国中老年人群身体健康和生命的主要原因，其发病率、致残率、死亡率均高，是导致人类死亡的三大疾病之一[1-2]。脑卒中后抑郁（PSD）是脑卒中后常见并发症，患病率为25%～70%[3-4]。脑梗死患者认知障碍的发生率为32%～65%[5]。脑梗死所致的功能障碍不仅给患者带来痛苦、精神心理等问题，影响其正常生活，还给家庭和社会带来了巨大的经济负担。本文通过对脑梗死患者的早期认知功能障碍和心理状况等问题的全面研究，及时采取治疗措施改善患者认知功能，以提高患者生活质量。时空同构是梅勒基于时间观和空间观的研究，将抽象的时间概念形象具体隐喻为空间概念，结合实体时间与实体空间概念，再将空间概念通过虚拟生活情境融入患者康复的整个环境中，早期干预心理、认知障碍，进而提高患者的自理能力，为肢体功能的康复提供良好的保障。也能减少家属和陪护人员的照顾，减轻家庭及社会的负担，同时为临床康复工作开辟了新的路径、提供了新的治疗思路。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年1月本科室首次诊断为脑梗死且存在认知功能障碍的120例患者作为研究对象，纳入标准：（1）符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准[6]，存在认知功能障碍，年龄50～70岁，意识较清晰，生命体征平稳，脑梗死症状稳定持续2 d以上。（2）既往无智力障碍，生活基本自理。（3）既往体健，无痴呆及精神病史。（4）患者及家属详细了解日常注意事项，并签署康复知情同意书。排除标准：（1）影像学显示大脑广泛脑梗死、脑干梗死。（2）合并心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、心衰呼衰等。（3）存在严重交流障碍（完全性失语）。按入院顺序将患者分为观察A组、观察B组、对照组，各40例。该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 实施对象及内容 科研组成员由1名康复专业主任医师、3名康复治疗师、2名护士组成。所有小组成员均经过严格筛选，均是具有丰富工作经验的专业医护人员，熟悉患者情况。开展项目前，对团队所有科研成员进行为期1个月的培训，内容包括：每个评估量表的规范评估、填写、康复训练记录的及时书写等。

1.2.2 实施方法 以时空同构为基础建立生活情景模拟病房，依据患者认知障碍的不同，给予时间、实物、空间的认知训练。从入院第3天开始，观察A组进行时空同构模式下的认知功能康复训练，观察B组进行时空模式结合心理方面的认知功能康复训练，对照组进行常规认知功能康复训练，每天上下午各进行1次，30 min/次，共20 d。

1.2.3 常规认知功能训练内容 （1）时间、地点、空间定向训练。向患者提问时间（年、月、日）对所在地点和位置、方向以及自己的肢体方位、病房物品的摆放位置、周围环境中物体的距离等空间关系。（2）注意力训练。找字训练、查找文字、卡通图片、照片等；分辨注意力训练，在简单计算数题时识别图形轨迹等。（3）计算力训练。两位数或三位数以内数字加减乘除训练。（4）记忆力训练。位置记忆（图形瞬间记忆、图片配对等）；视觉记忆（图片配对、三餐的实记等）；听觉记忆，通过声音记住不同卡片所代表声音的顺序；故事记忆、人物、汉字、言语、段落记忆等。（5）言语训练。通过叠字的复述、阅读、朗读绕口令、诗歌；尝试串讲小故事，就患者感兴趣的话题进行情景模拟交流训练；学唱歌曲等改善言语表达能力和思维能力。（6）分析、判断能力的训练。通过连线、数字推理、图形逻辑推理来提高患者的逻辑推理、分析判断和执行能力。（7）日常生活活动能力训练。进行与日常生活密切相关的训练，如：让患者独立完成翻身、穿衣、洗漱、吃饭、转移、上厕所等。

1.2.4 时空同构模式训练 （1）A、B-系列模式。A-系列实体是不确定的表述，B-系列实体是确定部分表述。A-空间实体可表述为“这里”“那里”，B-空间实体可表述为“西安”“兰州”。A-时间实体可表述为“过去”“现在”“几天前”“30 min之前”，B-时间实体可表述为“9：00am”“2015年”。（2）“段”“点”模式。时间和空间都有一维属性，可在标有刻度的长尺图上，有定点和距离段的长短表示时间点和时间的长短。（3）“内”“外”模式。时间和空间实体在结构上都有内外之分，参照点之内的范围即为“内”，反之则为“外”，借此可表示“几个小时内等”。

1.2.5 心理治疗 （1）建立良好的医患关系，与患者的交谈要耐心、热情友好、诚恳礼貌、尊重患者（替患者保密）、理解患者的不良情绪、针对不同心理状态及时减轻和消除患者不良情绪。治疗过程中认真严谨、踏实、心情开朗，以积极向上的心态和良好的情绪感染患者，来增加患者的信任感和安全感[7]。（2）争取家属的支持和配合：积极与患者家属及亲戚朋友沟通，一方面了解患者的喜好及习惯，另一方面争取家属及朋友对患者的理解、照顾、关心和支持，建立和谐良好的社会支持系统。（3）采取适当的心理疗法。介绍疾病及康复的相关知识，使患者对疾病及康复有正确的认识，开展小组治疗活动，增加患者之间的交流，彼此鼓励，树立康复治疗的信心。同时采用安慰、解释、支持、劝解、疏导、保证等方法，调理患者心理。（4）营造患者熟悉、舒适的环境，丰富患者的生活。按照患者的习惯及喜好，尽可能地丰富患者生活，如让患者听新闻、广播、唱歌、做游戏、做手工艺品等，消除患者紧张焦虑情绪，促进身心全面康复。（5）小组娱乐治疗[8]。对情绪低落、配合程度差的患者进行不定期的小组娱乐活动治疗，同时进行心理疏导治疗，小组活动中患者间相互鼓励，能增加患者间的感情，坚定患者康复的信念。

1.3 观察指标 分别在训练前、训练后第10天和第20天采用MoCA量表、Barthel指数评定表、HAMD量表对受试者进行评估，得出不同时间点患者MoCA分数、Barthel指数评分和HAMD分数，对结果进行统计分析。

1.4 疗效评估标准 （1）Barthel指数评定表。评分标准：最高分为100分。＞60分：良，生活基本自理，41～60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖[9]。（2）汉密尔顿抑郁量表（HAMD）。汉密尔顿抑郁量表是临床上评定抑郁状态时最常用的量表[10]，其评估结果总分＞35分为严重抑郁症；21～35分肯定有抑郁症；8～20分可能有抑郁症；总分＜8分正常。治疗师通过交谈与观察方式对被评定者进行汉密尔顿抑郁量表检查。（3）MoCA量表中文版。MoCA认知评估量表包括了8个认知领域的11个检查项目，其优于MMSE量表，加入了抽象思维、空间结构和定向力等，局限性小，敏感性高，覆盖重要的认知领域。总分30分，≥26分正常，测试时间短，适合临床运用[11-12]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件进行分析，计量资料用（x-±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较 三组患者的年龄、性别、文化程度、疾病情况、住院时间等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组患者疗效比较 训练前，三组患者MoCA量表评分、Barthel指数评分、HAMD量表评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；训练后第10、20天，三组患者的MoCA量表评分、Barthel指数评分、HAMD量表评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。训练后第10、20天，观察B组的MoCA量表评分、Barthel指数评分均明显高于对照组和观察A组，而观察B组HAMD量表评分明显低于观察A组和对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者疗效比较[分，（x-±s）]

3 讨论

近年来，人们的生活方式日新月异，日常生活不断丰富。高节奏、高频率的生活导致工作压力持续增大，作息时间不规律等。因以上诸多因素的影响，脑血管系统疾病意外越发增多，其中，脑梗死已经成为影响人类健康的重大问题之一，且脑梗死后的临床表现多伴有肢体功能障碍、认知障碍、情绪障碍、言语障碍、吞咽障碍等[13]。但认知功能是康复的基础和重点，影响认知功能水平的因素有很多，各种因素影响程度也大相径庭，其中以性别、年龄、文化程度等因素对其影响较大[14-15]。在分组过程中笔者对患者的基本信息进行对比分析，排除了其他因素对认知功能的干扰。因为认知功能障碍影响着患者的感知、适应等能力，认知障碍患者很难理解并配合治疗，其治疗效果将会受到很大影响，影响患者的日常生活能力及其患病后的生活质量。所以，对脑血管意外导致的认知障碍进行早期干预，不但可以加快患者的康复进程，而且干预越早效果越显著。

为此笔者在梅勒的时空观基础上，利用时间和空间的同构性特点，发现时空同构模式融入认知康复训练后患者认知恢复效果显著。本研究把训练中的时间、空间等不能被直接感觉到和观察到的抽象概念进行物化，找到时间概念认知过程的现实层面，用某一事件把时间和空间联系起来，通过周围其他相干事件以及变化发展的事物让患者在熟悉的空间里间接感受时间的存在[16-17]，同时关注患者的心理状况，加入心理治疗，从整体角度恢复患者认知[18-19]。让患者的认知康复训练变得简单、形象、具体、易懂。构建空间实物情景模拟病房，避免了传统的、单一的康复训练，通过患者熟悉的物件，创造以患者日常生活为背景的实物病房。本研究共设三组，观察A组、观察B组及对照组。通过20 d整体康复治疗对120例脑梗死认知功能障碍患者的比较，结果发现观察A组、观察B组的认知功能恢复均明显优于对照组。在系统、生动、具体的认知训练中实施个体化的治疗，通过现实感强的模拟病房、家庭生活模拟有效改善患者认知功能，提高自我管理能力[20]。

本研究另一重点是通过心理干预，与患者建立良好的医患关系，依据患者的年龄、文化程度、生活习惯、个性特征、内心感受等个体情况，把心理干预融合于认知功能康复训练中同时为其肢体功能的恢复提供良好的基础保障，缩短住院周期并减少家属和陪护人员的照顾，减轻了家庭及社会的负担，直接或间接为社会创造了一定的经济效益和社会效益。所以，时空同构结合心理治疗对脑梗死患者认知康复模式值得临床推广。