胆囊切除术前临时起搏器植入电极穿孔一例

李星辉 方砚 马慧元 周罡 苏鹏 王楠

患者男性，68岁，主因“间断腹痛2月”入普外科，既往体健。入院查体:血压120/70 mm Hg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率42次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。入院查心电图示:窦性心动过缓(40次/分)，动态心电图提示总心搏65 480次，最慢心率38次/分，最快心率86次/分，无大于2.5 s长间歇。入院诊断:①胆囊结石，②心律失常，窦性心动过缓。患者无头晕、气短、黑矇、晕厥等症状，为保证外科麻醉及手术安全，于术前1日安装临时起搏器(起搏器型号:Medtronic 5346；起搏电极型号:St Jude 401771)。起搏心率60次/分，起搏阈值0.5 V，感知2.5 m V，起搏电压3.0 V，手术过程顺利。术后在皮肤缝合固定鞘管时患者诉胸痛症状，以咽部为著，吸气时明显，当时心电监护血压、心率、氧饱和度均在正常范围，透视排除了气胸和心包积液可能，临时起搏器测试起搏感知功能良好，给予强痛定100 mg肌注后胸痛症状缓解。返回至病房后患者胸痛症状逐渐加重，胸部CT检查拟排除缓慢进展的气胸可能，结果提示起搏器电极穿孔不排外(图1A)，急诊床旁心脏超声检查，见起搏器电极远端至心包腔(图1B)，后壁微量心包积液，心腔大小、室壁运动等未见明显异常。测试起搏器起搏感知功能仍在正常范围。患者生命体征平稳，除胸痛症状外无低血压、心动过速、呼吸困难等心包压塞迹象。考虑电极导线较硬较粗，即刻回撤电极穿孔不能闭缩，有导致致命性的急性心包压塞可能，经心外科会诊，12 h后行开胸探查术，术中发现起搏器电极右室尖穿孔，破出脏层心包约1.0 cm(图1C)，心包积血约100 ml，予拔出电极后行穿孔处修补术。术程顺利。术后患者生命体征平稳，同时行腹腔镜下胆囊切除术，4天后复查超声心动图未见异常，1周后康复出院。

图1 患者的影像图片

讨论临时起搏器电极穿孔是少见但最严重的并发症之一，发生率约1%[1]。大多数与心脏电极导线的操作有关，部分也与患者心肌变薄或严重心肌纤维化相关[2]。临时起搏导线为双极导线，较硬，在放置时，动作过于粗暴、导线到位后张力过大、缝扎固定导线时随意推送导线均可引起穿孔。临时起搏电极置入部位通常为右室心尖部。正常情况下右室壁厚度仅3～4 mm，其中又以右室心尖部的心室壁最薄，是最容易发生心脏穿孔的部位[3]。本例患者即为右室心尖部穿孔，可能与患者年龄较大，心肌条件差，手术医生术中操作不当有关。

起搏电极心脏穿孔的临床表现轻重不一，大多数无症状或仅表现为起搏和(或)感知功能异常[4]。典型症状表现为胸痛，严重者则可以引起肺栓塞、血气胸，心包压塞甚至猝死[5]。本例患者术后即出现较剧烈的胸痛症状，吸气时明显，考虑可能系电极导线刺激胸膜所致。观察近12 h患者生命体征尚平稳，未出现血压下降、心率加快、呼吸困难、烦躁不安等心包压塞的症状，心脏彩超和术后观测仅发现少量心包积血，考虑电极穿孔的同时堵住了破口，未出现进一步活动性的渗血，后手术予以证实。

起搏电极至心肌穿孔早期多表现为起搏功能障碍，但此患者至外科术前监测起搏、感知功能仍良好，在前期影像未明确诊断的情况下干扰了心肌穿孔的诊断，考虑临时起搏器电极头未完全脱离心肌，故测试起搏器相关指标未见明显异常。

患者初次床旁心脏超声检查并未发现穿孔图像，测试起搏器功能正常，胸痛症状曾排除心肌穿孔而考虑不明显的气胸可能。后CT检查提示起搏器电极穿透右室心尖至心包壁层，影像科医师考虑已穿过胸膜抵至肋骨可能，导致病情的诊断或轻或重。出现这些不一致的结果考虑由于采集的层面不足和电极存在伪影，以及与操作者的经验及诊断水平有关。因此对于临时起搏器植入术后考虑电极心肌穿孔可能的患者，除常规监测起搏阈值外，应结合心脏超声和CT等检查动态综合判断，必要时急诊外科手术探查，以及早发现相关并发症并及时处理。