长时间动态心电图对心肌梗死后心律失常的监测价值

娄梅琴 汪芳

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是心血管疾病中严重危害人类健康的常见病，发病急，并发症多，病死率高，临床上即使再灌注治疗后预后也较差。心律失常是 MI主要并发症之一[1]，其中恶性室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是 MI患者发生心源性猝死(sudden cardiac death，SCD)的重要原因[2－3]。Bhar-Amato等[4]的最新研究表明，MI患者出现VA后对患者直接和长期生存率均有一定的影响。而目前临床上MI患者的心律失常的监测通常采用24 h动态心电记录器作为主要的检查手段，对于发作不频繁的心律失常检出率低，因此，临床上对于MI后心律失常尤其是VA的监测目前尚不全面，迫切需要临床的进一步研究。而长时间动态心电记录仪，具有信息量大、疾病检出率高的优点。对患者心电活动长时间的连续记录，能够较大可能的全面发现VA，不仅是临床上可靠的诊断依据，同时也为临床的及时治疗提供了帮助[5]。笔者通过长时间记录MI患者心电活动，探讨其监测心律失常的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象

选取本院2017年6月至2017年10月MI住院的患者90例，年龄(61.38±1.36)岁。90例均在冠状动脉(简称冠脉)造影后立即行长时间动态心电监测，其中有74例同时行24 h动态心电监测。

1.1.2 纳入标准

所有病例均由2012年全球四大组织(ESC、ACC、AHA、WHF)联合颁布的最新 MI诊断标准确诊为急性MI。所有研究对象均有患者本人或代理人签署知情同意书。参与中心通过当地伦理委员会的批准。

1.1.3 排除标准

①使用避孕药的育龄期妇女及未成年人；②合并有严重的脑血管疾病及精神疾病不能配合检查的患者；③胸前皮肤严重溃破不能安置贴片或者对贴片过敏的患者；④参加其他试验的患者；⑤有急慢性感染、严重肝、肾功能障碍、肿瘤、自身免疫性疾病、周围血管疾病或血栓性疾病的患者；⑥长时间动态心电记录仪监测时间未满3天的病例。

1.2 仪器与记录方法

1.2.1 仪器与使用方法

1.2.1.1 长时间动态心电记录仪 采用单电极体外动态心电记录仪(型号PE-C)记录长时间心电活动，仪器是由越光医疗科技(上海)有限公司自主研发，采用无导联线方式，体积小巧(图1)，操作简便(图2)，患者佩戴依从性高而且不影响日常生活。记录仪记录的单导联为模拟胸导联，记录仪内的按键及指示灯可以实现开启、时间标记等操作，LED灯提示使用状态。采用一次性钮扣电池供电，一次可最长记录14天连续心电图数据。可插拔的Micro SD卡记录数据，读取时将SD卡插入读卡器中，连接至计算机USB接口，通过计算机中安装的配套动态心电分析软件读取SD卡中保存的心电数据。医师可以在软件中进行数据读取和分析结果回放以及相关的心电事件留图。在审核过程中，医师可以进行修改、编辑、确认等处理，最终生成诊断报告。

图1 长时间动态心电记录仪

图2 长时间动态心电记录仪开机记录指南

1.2.1.2 24 h Holter 采用山东优加利信息科技有限公司生产的“心安宝心脏实时监护预警机”(型号XAB-M3AG)，记录患者24 h动态心电活动。

1.2.1.3 冠脉造影 采用设备为Innova IGS 520。病变血管及其狭窄程度由本院2名或2名以上具有冠脉造影资质的心内科医生以直径法进行判断，并取其平均值。

1.2.2 患者有关资料统计

告知患者长时间动态心电记录仪使用方法及注意事项，其贴片位置位于咽喉部与左乳头连线平坦的位置(图2)，予心电记录仪跟踪记录患者的心电活动，在佩戴心电记录仪的任一天中同时行24h动态心电图和冠脉造影检查。记录患者的基本情况，包括一般临床特征(年龄、性别、生命体征、心功能分级等)、既往病史(MI、高血压、糖尿病、卒中等病史)、再灌注方式[溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗(PCI)]和住院期间的药物治疗(噻氯吡啶类、β受体阻滞剂、抗心律失常药、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂)等资料。回顾分析长时间心电记录仪结果，比较24 h动态心电检查结果。对比冠脉造影检查结果分析长时间心电记录仪的结果。

1.3 统计学方法

计量资料首先采用单样本K-S检验进行正态性检验，正态分布资料以±s表示，计数资料以百分率或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有显著性。

2 结果

2.1 有限检测时长

单电极体外动态心电记录仪检查有效心电分析时长为3天15小时40分到12天10小时20分(87.67～298.33 h)，平均8天4小时30分(196.5 h)，与24 h动态心电图相比较，准确率为95%。

2.2 与24 h动态心电图对比心律失常的发生情况

74例均佩戴长时间动态心电记录仪和24 h Holter。74例24 h Holter结果中发现有73例监测到心律失常，有1例未监测到心律失常，而24 h Holter未监测到心律失常的，长时间动态心电记录仪监测到心律失常。将73例患者监测到的心律失常进行分类统计，总事件数为125个，其中偶发室性早搏(简称室早)占比56%，所占比例最大，其次所占比例较大是频发房性早搏(简称房早)短阵房性心动过速(简称房速)，占比27.2%(表1)。73例24 h Holter结果进一步与长时间动态心电图结果相比较，其中有54例长时间动态心电记录仪监测到其他类型的心律失常，仅有19例患者未监测到其他类型的心律失常。而54例相比较24 h Holter监测到的其他类型的心律失常进行分类统计，监测到其他类型心律失常总的事件数有90个，其中VA[(包括频发室早以及短阵室性心动过速(简称室速)]占比26.67%(6.67%＋20.00%)；快速性房性心律失常[(包括心房颤动(简称房颤)以及频发房早短阵房速)]有32.22%(8.89%＋23.33%)；而恶性心律失常(包括室上性心动过速以及短阵室速)有33.33%(13.33%＋20.00%)，所占比例最大(表2)。

表1 73例24 h Holter监测到心律失常的分布

表2 54例长时间动态心电记录仪监测到其他类型心律失常的分布

2.3 冠脉病变支数与心律失常发生的关系

将90例行冠脉造影的患者按病变支数分为单支组，双支组以及多支组三组，结果提示室上性心动过速(35.56%vs 12.5%，P＝0.023)和短阵室速(60.00%vs 25.0%，P＝0.010)在多支病变和单支病变组间差异均具有统计学意义，而快速性房性心律失常中房颤(26.7%vs 4.17%，P＝0.015)及频发房早短阵房速(73.33%vs 37.5%，P＝0.005)多支与单支病变组间相比较，差异具有统计学意义(表3)。

2.4 长时间动态心电记录仪检出心律失常后的治疗

阵发性房颤合并快速型房颤(图3)予以可达龙转律治疗，频发室早(图4)予以倍他乐克治疗，心室颤动(图5)患者立即予以除颤及心肺复苏等抢救措施，余心律失常病例为短阵或者偶发，考虑冠脉造影后一过性心律失常，且患者并无临床症状，予以观察。

表3 90例不同病变支数患者心律失常的分布/例

图3 长时间动态心电记录仪监测到的快速型房颤

图4 长时间动态心电记录仪监测到室早二联律

图5 长时间动态心电记录仪监测到的室颤

3 讨论

MI是严重危害人类健康的心血管疾病，目前临床上对于MI后心律失常的监测常用方法只有常规12导联心电图和24 h动态心电图，常规心电图是静息状态下记录患者短时间内心电活动，虽然能同步记录12导联，但是只能反应患者检查当时的心电活动情况，信息量小，容易漏诊。对于发作频繁的心律失常，24 h动态心电图诊断意义重大。但24 h动态心电图监测时间较短，仅为24 h，而患者心律失常的发生具有间歇性，临床上无规律可循，所以很多患者的心律失常也并没有被监测到而导致漏诊，另外由于其受导线、电极以及记录设备的约束，很多患者依从性较差，需要反复进行Holter的检查。而长时间动态心电记录仪，具有无导线连接、体积小巧、操作简便、患者佩戴依从性高、不影响日常生活的优点，且长时间的连续记录，能够更加全面记录患者的心电活动，是临床上诊断心律失常的可靠依据，同时为临床上对于MI后的心律失常，尤其是VA的及时治疗提供了有效的帮助。

现今国内外，长时间的动态心电记录仪在房颤以及不明原因晕厥或晕厥先兆的患者中的研究结果均提示长时间的动态心电记录仪在心律失常的检测率明显高于24 h动态心电监测，且能大大提高诊断率[6－9]。而近几年，国外已有长时间心电监测的临床应用，比如植入式心电监测仪Reveal，但由于价格较为昂贵，且属于有创性植入，国内目前尚未批准使用[10]。本试验同时佩戴两种记录仪的74例患者中，73例患者24 h动态记录器监测到心律失常，1例心电图则完全正常，但是长时间动态心电记录仪监测到心律失常。而将73例患者由24 h动态心电记录器监测到的心律失常进行分类统计，可以发现在监测到心律失常总的事件数中，偶发室早所占比例最大(56.00%)。进一步将73例患者24 h心电图结果与长时间动态心电图结果相比较，结果发现仅有19例患者两者心电图结果完全一致，而有54例患者监测到其他类型的心律失常，且监测到其他类型心律失常总的事件数中，VA所占比例最大，因此，长时间动态心电记录仪在心律失常，尤其是VA的检测率明显高于24 h动态心电图，大大减少了临床上的漏诊，为 MI患者心律失常的诊断提供了有效的依据，并对临床上的及时治疗有着重大意义。

心律失常是 MI主要并发症之一[1]，相关研究证实VA是 MI患者发生SCD的重要原因[2－3]，而van der Weg等[11]的研究也表明MI再灌注治疗后，VA的发生主要与 MI的面积有关。本试验按照冠脉造影结果将90例患者分为单支、两支、多支病变三组，结果提示多支病变发生恶性心律失常(室上性心动过速和短阵室速)以及快速性房性心律失常(房颤和频发房早短阵房速)的比例与单支病变组间差异具有统计学意义(P＜0.01)，说明冠脉病变程度越严重，就越容易出现严重的心律失常，该结果可能是冠脉病变程度越严重，MI的面积越大所致。因此，对于多支病变、梗死面积大、MI病情严重的患者而言，应用长时间动态心电记录仪监测心律失常，尤其是VA的价值更大。长时间动态心电记录仪监测到有无VA，有助于心律失常高危患者的刷选，提高MI后患者预后的预测，有利于临床上的进一步诊疗。