乳腺癌术后在护理指导下实施功能锻炼的价值

王文清 施林芳 黄金珠

乳腺癌是甲乳外科常见的恶性肿瘤之一，居女性癌症的首位[1]，严重危害了患者的身体、心理及生活，一经确诊，则需进行手术治疗，但手术切除肿瘤时往往会破坏乳腺周围的神经、血管、淋巴、肌肉等，若患者术后早期得不到足够的功能锻炼，容易并发多种并发症，因此乳腺癌患者术后应尽可能及早进行有效的功能锻炼，这对于患者出院后的生活质量及病情恢复至关重要[2]。为探讨乳腺癌术后患者在护士指导下的渐进性功能锻炼的临床意义，自2015年3月—2017年11月，于我院门诊收治乳腺癌手术患者56例，从患者术后并发症的发生率、患侧肩关节的活动度及肌力等方面进行回顾性对比观察。旨在提高护理工作者的护理质量和患者术后的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2015年3月—2017年11月，共收治乳腺癌手术患者56例，均为女性，按照随机数表法将患者等分为实验组和对照组，实验组采用渐进性护理康复锻炼，对照组接受常规护理，术式均为横切口乳腺癌改良根治术。实验组患者28例，平均年龄（53.8±2.9）岁，单侧乳腺病变阳性24例，双侧阳性病变4例，平均病程（3.3±1.5）年；对照组患者28例，平均年龄（54.8±3.5）岁，单侧乳腺病变阳性20例，双侧阳性病变8例，平均病程（2.8±0.6）年。实验组与对照组患者年龄、病情、术前肩关节活动及肌力等一般资料进行统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），可作为纳入研究标准。

1.2 方法

告知患者及家属康复训练的重要性，每周定期由责任护士进行康复知识宣讲，观看康复训练视频，安排患者持续行康复操训练，功能锻炼主要包括以下具体内容：（1）术后48小时内：示范指导患者进行伸曲手指、握拳、环绕等活动，时间约4～6分钟，3～5次/天，以加快患者上肢血液及淋巴回流。（2）术后2～4天：在家属及护理人员陪同帮助下适当进行上肢肌肉锻炼，主要进行等长收缩运动，如手臂内收，手高于肘，肘高于肩等，每次运动4～6分钟，4～7次/天。（3）术后5～8天：在护士和家属的帮助下，可以嘱咐患者进行患侧上半部躯体简单的日常活动，进食、刷牙，多用患侧肢进行洗脸、摸对侧或者同侧耳朵进行锻炼。（4）术后1～4星期：术后1周，在责任护士指导下行较慢的肩关节的屈伸运动；术后2周在拔除引流管后可适当进行肩关节环绕、摸耳、自行洗脸等锻炼；术后3周进行手指爬墙增强运动，锻炼直至手指可触摸超过头顶；术后4周：进行上肢外展、扩胸、压壁等运动。所有渐进性康复功能锻炼均按阶段有序进行，可根据患者个体化差异适当调整进程。对照组患者单一采取常规普通护理，但对照组可进行自由活动进行功能恢复锻炼[3]。

1.3 观察指标

出院后以电话、微信或门诊随访的形式追踪患者的情况6月余，观察患者并发症发生情况及患侧肩关节的活动度与肌力。评估标准：（1）淋巴结肿胀：大于健侧上臂周经2 cm为上肢淋巴结肿胀；（2）患侧肩关节活动范围，包括上肢向四个方向活动角度与术前进行对比，标准如下：上举差距≤5 cm，外展达180°，旋转达360°为优，差距≤10 cm，外展达150°，旋转达300°为良，差距＞20 cm，外展达90°，旋转达270°为差[4]；（3）肌力，分0～5级，0级为瘫痪，5级为正常[5]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对所有数据资料进行统计分析，计量资料采用（x-±s）表示，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

术后随访6个月，对照组3例出现淋巴结水肿，3例肌肉僵硬，2例肌肉萎缩，上肢麻木1例，实验组1例淋巴结肿胀，1例患侧肩关节僵硬。经过积极的对症治疗2组患者的并发症症状好转。肩关节活动度：上举功能实验组比对照组的优、良、差分别为25 vs.18，3 vs.7，0 vs.3，P＞0.05；而外展和旋转功能实验组均好于对照组，实验组外展优26例，对照组17例，P＜0.05；旋转功能实验组优占85.7%，对照组占50.0%，P＞0.05，肌力正常实验组占92.9%，对照组占71.2%，详见表1。

3 讨论

据文献描述，我国每年女性乳腺癌发病16.9万，2011全国女性乳腺癌死亡病例约6万[6]，手术特别是乳腺癌改良根治术是目前广为甲乳外科医师推荐的治疗乳腺癌的措施，而对乳腺癌的治疗既要求提高预后疗效、减低复发率又要考虑功能的康复及生存质量，然而手术的实施会破坏病灶局部的解剖结构及功能，致使患者出现淋巴结肿胀、感觉异常、皮瓣坏死、肌肉瘢痕挛缩、肩关节僵硬活动受限等并发症[7]，为尽可能的减少并发症的发生，医师、护士、患者及相关人员需相互配合，共同努力[8]。

本研究对照组中有3例出现淋巴结水肿，实验组有1例，水肿的原因是手术破坏了正常的血液和淋巴循环，以至于回流障碍，马点玉等认为乳腺癌术后患侧上肢水肿与手术的进行及腋窝淋巴结清除等因素有关，同时他们还指出早期功能锻炼能促进全身和局部的血液与淋巴循环，促进病理产物的吸收与排除，加快水肿的吸收，与研究的结果相符，说明渐进性护指导下的康复功能锻炼可减少术后并发症的发生[9-10]。李少兰等认为渐进性康复功能锻炼可有效预防术后肌肉瘢痕挛缩、肩关节僵硬活动受限等并发症，同时有研究表明预防乳腺癌术后肩关节功能障碍，护士在术后早期干预是必须的，一般认为肩关节的活动应在术后4～7天，过长的制动也就意味着完全治愈因制动所形成的僵硬的时间也就越长[11]。本对比性回顾研究中，在术后的6个月随访中，实验组上举功能、外展功能及旋转功能及肌力恢复均优于对照组，其中外展功能，P＜0.05，差异具有统计意义。实验组上举功能、外展功能及旋转功能优分别占89.3%、92.8%及85.8%，对照组上举功能、外展功能及旋转功能优分别占64.3%、60.7%及50.0%，肌力5级者实验组占92.9%，对照组占71.2%，与刘运江等的研究结果类似，由此说明护士指导下的渐进性功能锻炼可改善患者肩关节功能活动度[12]。功能锻炼需注意整体、系统、有计划、渐进的按照护士的指导进行。不可过急、过早的功能锻炼，以免造成伤口裂开或者不愈，亦不可过频锻炼，疲劳锻炼会造成2次损伤，当出现肢体肿胀、疼痛等不良反应时需停止锻炼，同时要注意病情的观察如伤口皮瓣和引流的情况[13]。

表1 术后6个月患者肩关节活动度比较

4 总结

乳腺癌术后患者在护理指导下实施渐进性功能锻炼可在一定程度上减少并发症的发生，改善肩关节的功能和提高生活质量[14]。患者需积极主动的在指导下及早锻炼，护理工作者要做好宣教工作及监督、辅助作用，当患者不配合时或者无法自主锻炼时陪护人员要协助患者做被动功能锻炼，以便患者能尽早出院和获得良好的预后[15]。