保留下肺韧带对胸腔镜下肺上叶切除术后持续性咳嗽的影响

纪林林，李鑫，朱建平，任帅，孙大强△

在肺上叶切除手术中是否要对下肺韧带进行松解，仍是目前值得广为探讨和研究的问题。在肺上叶切除术中，传统观点认为松解下肺韧带具有促使肺膨胀、填补胸腔内残腔、减少术后并发症等优势［1］，故在肺上叶切除中常规松解下肺韧带，但尚无明确数据支持该观点。而同样有学者前瞻性地研究了肺上叶切除手术中保留下肺韧带对术后残腔及术后并发症的影响，结果显示，松解下肺韧带并不能显著地促使肺膨胀、减少术后残腔及并发症［2］。

此外，松解下肺韧带也会对术后剩余肺及支气管造成影响，造成术后剩余支气管扭曲角度过大及术后持续咳嗽等［3］。术后持续咳嗽是指发生于肺切除术后持续时间≥2周的干咳，胸部X线无明显异常，且排除鼻后滴流综合征、支气管哮喘、口服血管紧张素转化酶抑制剂等因素［4］。目前，对于术后持续咳嗽的发生原因尚未明确，可能与手术肺叶、麻醉时长、术前出现咳嗽症状及术中清扫淋巴结等因素有关［4-5］，本研究旨在探讨在肺上叶切除手术中是否能够通过保留下肺韧带来减少术后持续咳嗽的发生，前瞻性的应用莱斯特咳嗽问卷中文版（The Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese，LCQ-MC）对100例行肺上叶切除术患者手术前、后咳嗽程度进行问卷调查，探讨术中松解下肺韧带对肺上叶切除患者术后咳嗽程度的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取LinkDoc数据库中2017年6月—2018年4月天津市胸科医院胸外科收治的肺上叶肿物患者。纳入标准：（1）病理诊断为肺上叶肺癌、临床分期Ⅰa期～Ⅲb期、具备手术指征。（2）行电视胸腔镜手术（VATS）肺上叶切除手术。排除标准：（1）术前有明确的咳嗽病史或术前因咳嗽应用药物治疗者。（2）术前合并有肺结核、支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病及哮喘患者。（3）第一秒用力呼气容积（FEV1）实测值＜1.0 L/s，或一秒率（FEV1%）＜60%。依手术方式，将患者分为保留下肺韧带组（保留组）和松解下肺韧带组（松解组）每组各50例。保留组中男28例，女22例，年龄43～78岁，平均（60.96±7.00）岁；松解组中男26例，女24例，年龄43～80岁，平均（62.12±8.72）岁。2组患者在性别、年龄、肺癌分期及病理类型等方面相比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方式 患者入院后行常规检查，以及头颅、腹部B超检查、全身骨同位素扫描或PET/CT检查以排除远处转移。2组患者病变侧均应用单向式胸腔镜肺叶+系统淋巴结清扫。患者的手术切口部位、长度、纵隔淋巴结系统清扫程度、关胸过程等基本一致，仅对术侧下肺韧带是否进行操作有所区别。保留组在术中完整切除上叶及肿瘤并清扫纵隔淋巴结后，不对下肺韧带进行进一步处理，置入引流管后关胸。松解组常规松解下肺韧带，在完成上叶、肿瘤切除及纵隔淋巴结清扫后，将肺底向胸顶部方向牵拉，充分显露下肺韧带，使用电凝钩离断下肺韧带，直至显露出下肺静脉，以完全松解下肺韧带。

1.3 术后1个月肺膨胀情况 使用Matsuoka等［6］评估肺上叶切除术后残腔率的方法，对患者术前及术后1个月时的终末呼气相立位胸部X线片进行对比分析，并计算其残腔率（图1）。

Fig.1 Assessment of the obliteration of dead space rate after upper lobectomy［6］图1 术后残腔率计算方法［6］

1.4 手术前后持续性咳嗽的评价 使用LCQ-MC咳嗽量表对2组患者术前、术后咳嗽情况进行评分。LCQ-MC是一个特异性和真实性均较好的咳嗽相关生活质量问卷。该量表通过生理、心理和社会三个维度，共19道问题来评价患者咳嗽状况，每题均有7个选项（正向计1～7分，分数越高表示咳嗽症状越轻）［7］。本项研究中，入组患者在医务人员的指导下，分别于术前及术后1个月时完成该量表。慢性咳嗽和急性咳嗽患者在LCQ量表中的最小临床重要差异分别为1.3和2.0，这表示患者觉得有临床意义的最小健康状态变化［8］。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，2组间计量资料比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups of patients表1 保留组与松解组患者临床资料比较

2 结果

2.1 2组患者术后残腔率比较 2组患者术后左肺或右肺残腔率比较差异无统计学意义，见表2。

Tab.2 Comparison of the dead space ratio after upper lobectomy between two groups of patients表2 保留组和松解组术后残腔率比较 （%，x±s）

2.2 2组患者手术前后LCQ-MC评分比较 行左肺手术的患者中，术后生理、心理、社会维度的LCQMC评分均较术前降低，但术后2组间LCQ-MC评分差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。行右肺手术的患者中，保留组患者术后生理、心理维度的LCQ-MC评分均高于松解组，见表4。

3 讨论

目前，在肺上叶切除手术中，是否对下肺韧带进行松解在临床上尚未得到足够重视。下肺韧带为肺根下方脏壁胸膜移行处的反褶皱襞，具有固定下肺叶的作用，是肺叶切除及食管手术中常累及的解剖结构［9］。但目前对于下肺韧带具体功能尚不明确，Kim等［10］认为下肺韧带损伤是造成外伤性血胸的一个重要原因，余建群等［11］认为下肺韧带在胸部疾病的影像学诊断方面有一定意义。而在肺上叶切除手术中松解下肺韧带，目前尚无明确证据可以促进术后肺膨胀，而且可能造成术后持续咳嗽。

生理状态下，咳嗽是机体的一种防御性反射，咳嗽反射是咳嗽发生的生理基础。咳嗽感受器接受理化刺激后产生冲动，沿迷走神经传入纤维上传至脑干、脑桥、大脑皮层，经处理后沿迷走神经、膈神经及脊神经的运动支下传至呼吸肌，支配呼吸肌协调性运动而产生咳嗽［12］。其中，快速适应性受体、A-δ传入纤维末梢感受器、迷走神经C-纤维等咳嗽感受器分布广泛，主要分布于喉、气管、隆突及肺内较大支气管的黏膜上皮及气道壁内。

肺叶切除术后持续咳嗽的原因和机制目前尚不明确，其中，术侧剩余支气管解剖和生理的改变可能是其中的一个重要因素。在肺叶切除术后，术侧残腔再充满主要依靠术侧剩余肺叶膨胀，纵隔向术侧移动，术侧肋间隙收缩以及术侧膈肌抬升［13］。机体通过上述4种机制的长期代偿，使得术侧残腔逐渐减小。而术后剩余肺叶膨胀可进一步导致术侧剩余支气管扭曲，导致气流动力学或气道敏感性变化，并因此导致术后持续咳嗽。有观点认为，在肺上叶切除术中松解下肺韧带会加剧支气管变形、扭曲、狭窄，从而进一步加剧术后持续咳嗽［3］。

本研究中，2组患者的切口长度、开胸过程、纵隔淋巴结系统清扫程度、肋骨拉拢方式、关胸过程等基本一致，唯独对下肺韧带的操作有所区别。松解组术中常规松解下肺韧带，而保留组不对下肺韧带进行任何操作。在手术过程中，保留组相对快捷，松解组松解下肺韧带过程平均耗时2 min。残腔率可较客观地反映患者术后肺膨胀的情况，本研究显示2组患者术后残腔率差异无统计学意义，说明在肺上叶切除术中，保留下肺韧带并不影响患侧术后肺膨胀。

本研究中，术前2组间咳嗽评分无明显差异；而在术后短期及带管时间咳嗽症状较术前加重。分析其原因，一方面，手术中留置胸管可产生疼痛并抑制患者咳嗽；另一方面，术后常规嘱患者多咳嗽以促进术侧剩余肺膨胀，故此时患者咳嗽影响因素较多。在术后1个月，通过LCQ-MC评分对2组患者左右肺分别进行测评，发现2组患者左肺LCQ-MC评分差异无统计学意义，而保留组患者右肺LCQ-MC评分较松解组升高，咳嗽情况有所改善。分析其原因可能为，在肺上叶切除术后，术侧剩余肺叶膨胀导致术侧剩余支气管扭曲，而两侧解剖结构不同导致松解组右下叶支气管扭曲角度较左侧大［2］，使得右侧支气管咳嗽感受器持续被刺激，故增加咳嗽的产生。

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2组左肺手术前后LCQ-MC评分比较 （分，±s）

Tab.3 Comparison of the LCQ-MC score before and after left pneumonectomy between two groups表3 2组左肺手术前后LCQ-MC评分比较 （分，±s）

＊＊P＜0.01

组别保留组松解组t n 18 19生理术前6.75±0.30 6.69±0.26 0.567术后5.78±0.64 5.73±0.49 0.288 t 5.752＊＊7.487＊＊心理术前6.84±0.22 6.72±0.36 1.177术后5.82±0.60 5.62±0.44 1.159 t 6.761＊＊8.339＊＊社会术前6.80±0.29 6.69±0.27 1.170术后5.87±0.57 5.68±0.43 1.143 t 6.163＊＊8.550＊＊总分术前20.40±0.77 20.12±0.82 1.060术后17.48±1.78 17.03±1.30 0.872 t 6.375＊＊8.697＊＊

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2组右肺手术前后LCQ-MC评分比较 （分，±s）

Tab.4 Comparison of the LCQ-MC score before and after right pneumonectomy between two groups表4 2组右肺手术前后LCQ-MC评分比较 （分，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

组别保留组松解组t n 32 31生理术前6.67±0.33 6.73±0.33 0.732术后5.64±0.56 5.30±0.47 2.534＊t 8.897＊＊13.585＊＊心理术前6.71±0.38 6.75±0.47 0.332术后5.68±0.54 5.36±0.52 2.351＊t 8.686＊＊10.884＊＊社会术前6.71±0.31 6.75±0.33 0.575术后5.65±0.57 5.49±0.44 1.267 t 9.132＊＊12.613＊＊总分术前20.10±0.96 20.24±1.07 0.566术后16.98±1.61 16.16±1.34 2.188＊t 9.397＊＊13.230＊＊

LCQ量表是目前国际上最常用的评估咳嗽及相关生活质量的工具之一，患者在医师指导下5 min即可完成问卷。黄佳等［14］于2010年首次将LCQ用于评估右肺癌系统淋巴结清扫术后顽固性咳嗽的研究，并在术后1个月的随访中取得良好的效果。Gao等［15］于2014年将LCQ翻译成中文版，即LCQ-MC，并将其应用于评估支气管扩张症患者的咳嗽情况。徐志华等［8］验证了LCQ-MC可用于肺疾病患者胸腔镜术后咳嗽情况的评估，并证明其信度及效度均较高。本研究中，术后1个月对患者随访时，2组肺癌患者术前LCQ-MC总分均明显高于术后，考虑术后为急性咳嗽，2组手术前后差值均大于急性咳嗽评估的MCID值（慢性咳嗽与急性咳嗽评估的MCID值为1.3与2.0），提示2组患者术后均出现了不同程度的咳嗽症状，与临床实际相符合。行右肺手术的患者中，保留组患者术后生理、心理维度的LCQ-MC评分均高于松解组，但2组间社会维度LCQ-MC分值差异无统计学意义，也可较为客观地反映了肺癌患者生理、心理方面的焦虑情况，而咳嗽情况并没有对患者社会交际产生较大影响。值得注意的是，虽然保留组相对松解组在减轻咳嗽方面有一定优势，但咳嗽情况同样存在，只是相对减少了对生活的影响。

综上所述，本研究证明了在右肺上叶切除手术中，保留下肺韧带并不会影响剩余肺膨胀的情况，同时可有效减少术后持续咳嗽的发生，提高右上叶肺癌患者术后生存质量。但因本研究样本量较小，没有观察术侧剩余支气管扭曲的具体情况，故术后剩余支气管扭曲引起持续性咳嗽的发生机制尚待进一步研究。