中西医结合药物联合星状神经节阻滞治疗视网膜中央动脉阻塞的临床疗效观察

石慧君，赵晓丽，张铭连，常永业，解世朋，庞朝善，杨洁，荣素然，王聪颖

视网膜中央动脉阻塞 (central retinal artery occlusion,CRAO)是致盲的眼科急症之一，动脉阻塞可引起视网膜急性缺血、缺氧而导致视细胞迅速死亡，视力严重下降甚至丧失。实验室证明视网膜对暂时性缺血的耐受时间为90～100 min[1]，一旦发病便积极抢救可挽回部分视力，否则将造成永久性视功能丧失，对中晚期视网膜中央动脉阻塞患者单纯应用西药治疗实难奏效。自2013-2017年，我科对视网膜中央动脉阻塞采取中西医结合药物治疗（对照组）及联合星状神经节阻滞 （stellate ganglion block，SGB）治疗（观察组）患者共 139例（140只眼），均取得较好疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

观察组：64例（65只眼），女 19例，男 45例；右眼32例，左眼31例，双眼1例；年龄最小30岁，最大85岁，平均年龄57.8岁；伴高血压病34例、糖尿病3例、脑梗塞7例、老年性白内障24只眼、后发性白内障1只眼；行颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术时突然视物不见1例；行心脏起搏器植入术后15 d发病1例；献血400 ml后10 d发病1例；行剖宫产手术后13 d发病1例；视网膜动脉硬化10例；合并前部缺血性视神经病变1例；冠状动脉粥样硬化性心脏病2例；因眼球钝挫伤视网膜脱离1例；颈动脉超声多普勒检查有内膜增厚，及斑块形成5例；伴高脂血症10例；伴高同型半胱氨酸血症12例；血粘度增高8例。发病到就诊时间≤48 h者36例，最短3 h，最长17 d，平均就诊天数15.7 d。

对照组：75例（75只眼），女 19例，男 56例；右眼37例，左眼38例；年龄最小33岁，最大85岁，平均61.7岁；伴高血压病60例、糖尿病5例、脑梗塞8例、老年性白内障35只眼、后发性白内障1只眼；心脏支架植入术后1例；颈动脉支架植入术后视物不见1例；视网膜动脉硬化17只眼；冠状动脉粥样硬化性心脏病3例；颈动脉超声多普勒检查有内膜增厚，及斑块形成12例；伴高脂血症10例；伴高同型半胱氨酸血症15例；血粘度增高17例。发病到就诊时间≤48 h者35例，最短2 h，最长18 d，平均就诊天数15.3 d。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准（参照2005年《中华眼科学》第二版）：①单眼视力突然无痛性急剧下降或丧失；②瞳孔散大，瞳孔直接对光反射迟钝或消失，间接对光反射存在；③视网膜动脉及静脉变细，有时血流中断或呈串珠状，视网膜弥漫性水肿，后极部明显，黄斑呈樱桃红；④眼底荧光血管造影（FFA）表现为视网膜中央动脉不充盈或充盈迟缓；⑤发病2 w后视网膜水肿消退，动脉呈细线状及白鞘，乳头苍白色，黄斑部粗糙，中心视力丧失。

1.2.2 中医诊断标准和辨证分型（参照1995年国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》、《中医诊断学》及《中医眼科学》）：①患眼视力骤然剧降，甚至无光感；②瞳孔散大，直接对光反射迟钝或消失；③视神经乳头色淡，边界不清，视网膜动脉变细，后极部视网膜水肿混浊呈乳白色，黄斑区呈典型樱桃红点；④可有高血压病、糖尿病、心血管疾病史；⑤FFA以助诊断。辨证分型为气血瘀阻、气虚血瘀、肝阳上亢、风痰阻络4型[2]：①气血瘀阻证 患者突然无痛性视力障碍或丧失，视网膜血管变细，后极部视网膜灰白色水肿；头目胸胁胀痛；舌质紫暗，或有瘀斑，苔黄，脉弦或涩。②气虚血瘀证 眼部症状同前；发病日久，视物昏朦；兼见气短乏力，面色萎黄，倦怠懒言，形寒肢冷，大便溏泄；舌质淡有瘀斑，脉涩或沉细。③肝阳上亢证 眼部症状同前；头晕耳鸣，面色潮红，烦燥易怒，少寝多梦；舌质红，苔少，脉弦细。④风痰阻络证 眼部症状同前；头眩而重，胸闷，痰稠口苦，恶心欲呕；苔白或腻，脉滑。

1.2.3 病例纳入标准：①符合上述中西医诊断标准；②年龄18～85岁；③符合本研究的治疗方案，并记录资料完整。

1.2.4 排除标准：①患糖尿病性视网膜病变、病理性近视、年龄相关性黄斑变性等其他眼底病变；②高血压病、糖尿病患者血压、血糖控制不稳定者；③心脑血管疾病急性期者；④合并肾功能不全者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥年龄不符合纳入标准者。

1.3 治疗方法

1.3.1 2组均采取以下治疗：急诊患者在初诊或急诊时立即舌下含服硝酸甘油片0.5 mg,每日4次，连用3 d；球后注射硫酸阿托品注射液1 mg，每日1次，连用 3～5 d；按摩眼球，手指按压眼球 10～15 s，然后急撤，如此反复，至少10 min；吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体，每次10～20 min，每日6～8次；0.5%噻吗洛尔滴眼液点患眼，每日2次，使用2 w；根据辨证分型静脉滴注中药注射液，如气血瘀阻型用丹参注射液20ml、气虚血瘀型用黄芪注射液20 ml、肝阳上亢型用脉络宁注射液20 ml，静脉滴注，每日1次；溶栓剂注射用纤溶酶200 iu，静脉滴注，每日1次；血管扩张药物银杏叶提取物注射液15 ml或注射用葛根素0.4 g，静脉滴注，每日1次；口服复方丹参滴丸10粒，每日3次；针刺球后、太阳、风池和合谷穴，平补平泻法，留针30 min；予肌氨肽苷注射液1 ml，加入盐酸山莨菪碱注射液5 mg球后注射，每周1次；胞磷胆碱钠注射液500 mg、辅酶A200 iu、注射用三磷酸腺苷二钠40mg或脑蛋白水解物90mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml中，静脉滴注；甲钴胺片0.5 mg、维生素B1片20 mg，口服，每日 3次；复方樟柳碱注射液 2 ml患侧颞浅动脉旁皮下注射，每日1次，14 d为1疗程[3]。

中医辨证分型治疗[5]：①气血瘀阻证(观察组43例，对照组47例)，治以活血化瘀，益气通脉。方药选用活血通络汤加减，葛根15 g，黄芪10 g，丹参12 g，桃仁 10g，川芎 10g，红花 10g，当归尾 10g，赤芍 10g，石菖蒲10 g，水蛭3 g，郁金10 g，丝瓜络10 g。 ②气虚血瘀证(观察组6例，对照组9例)，治以补气养血，化瘀通脉。方药选用补阳还五汤加减，当归10g，白芍 10g，丹参 12g，赤芍 10g，银柴胡 10g，茯苓 10g，白术 10g，羌活 6 g，防风 6 g，蝉蜕 10 g，木贼 10 g，甘草3 g。③肝阳上亢证(观察组11例，对照组15例)，治以滋阴潜阳，活血通脉。方药选用育阴潜阳通脉汤加减[4]，生地黄 15g，珍珠母 30g，白芍 10g，枸杞子 10g，山药 10g，麦冬 10g，知母 10g，黄柏 10g，生龙骨 20g，生牡蛎 20 g，怀牛膝 10 g，丹参 12 g，赤芍 10 g，蝉蜕10 g，沙参10 g，木贼10 g。④风痰阻络证(观察组4例，对照组4例)，治以化痰散瘀，活血通脉。方药选用导痰汤加减：陈皮10 g，半夏10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，胆星 10 g，生姜 3片，天麻 10 g，钩藤（后下）12 g，石菖蒲 10 g，地龙 10 g，甘草 6 g。

观察组则在此常规治疗的基础上行SGB治疗。具体方法：患者取平卧位，颈后仰，患侧气管旁入路，术者手指将其胸锁乳突肌拨到外侧，在气管外缘环状软骨平面垂直进针抵骨质，即颈6横突，回抽无血或液体后注入1%利多卡因10 ml，5～20 min后出现霍纳综合征表现，如眼睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、面部热感等，表示阻滞成功。SGB治疗，每日1次，共治疗5～7次。

1.3.2 疗效评价标准。参照1995年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》以标准对数远视力表（0.1以下者，按无光感、光感、手动、数指、0.02、0.04、0.06、0.08为级差），并对照治疗前后视野变化。显效：视力提高4行及以上，或视野某一子午线扩大10度及以上者；有效：视力提高2～4行，或视野某一子午线扩大5～10度者；无效：视力、视野无明显改善，或虽提高但达不到有效标准者[6]。

1.4 统计学方法

四格表卡方检验被用来评估观察组和对照组之间的统计学差异。治疗前后视力比较采用Ridit分析，卡方检验分析由GraphPad Prism7软件完成。当P＜0.05时，认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后视力比较

观察组64例（65只眼）治疗前无光感有10只眼，治疗后减少至3只眼，治疗前视力在0.01以下的有52只眼，占80%，经过治疗后降为15只眼，占23%，多数患者（约占70%）治疗后视力在0.01～0.4之间。对照组75例（75只眼）治疗前无光感有3只眼，治疗后减少至2只眼，治疗前视力在0.01以下的有49只眼，占65%，经过治疗后降为24只眼，占32%，56%的患者视力在0.01～0.4之间。Ridit分析结果，观察组治疗前后视力变化比较，z=-5.5927，P＜0.01；对照组治疗前后视力变化比较，z=-3.6034，P＜0.01，差异均有统计学意义。

表1 2组治疗前后视力比较（单位：只眼）

2.2 疗效与治疗前病程的关系

2组患者140只眼共有5只眼治愈，其中3只眼均是发病时间＜1 d前来就诊，1～2 d前来就诊的有1只眼，发病3～6 d前来就诊的有1只眼，病程超过7 d的2组均无治愈患者。病程＜1 d的患者中观察组有效率为90%，对照组有效率只有59%。观察组与对照组比较有统计学差异（卡方检验，χ2=5.99，P=0.014)。观察组47只眼有效，其中43只眼就诊时间＜7 d，占91%，对照组42只眼有效，其中34只眼就诊时间＜7 d，占81%。而在病程≥7 d患者中观察组有效率仅为40%，对照组为42%。可见，有效率随着患者病程延长而下降，表明患者就诊时间与疗效有相关性（卡方检验， χ2=7.78，P=0.005）。

2.3 疗效

观察组总有效率为72%，对照组总有效率为56%，观察组总有效率明显高于对照组，2组比较采用卡方检验,P=0.046，差异具有统计学意义。

3 讨论

视网膜中央动脉阻塞引起视网膜急性缺血缺氧，进而导致视功能严重损害，是致盲的眼科急症之一。视网膜的血液供应来源于颈内动脉的第一分支眼支，由视网膜中央动脉供应视网膜内层，睫状后动脉发出分支形成的脉络膜毛细血管供应视网膜外层，它并发出分支形成睫状视网膜动脉。其主要原因为血管阻塞、血管痉挛、血管壁的改变和血栓形成、以及从外部压迫血管等[7]。视网膜对缺血非常敏感，有研究利用恒河猴动物模型评估了视网膜对急性缺血的耐受时间，结果显示视网膜在缺氧97 min内未发现明确可检测到的损伤，缺血发生4 h以内接受治疗可以恢复部分视网膜功能，但超过4 h后，几乎全部视神经萎缩，视网膜神经纤维层水肿，并导致不可逆的视网膜损害[8-9]。一般而论，本病视力预后较差，因阻塞部位和程度的不同而有不同结局，多数病人因就诊时间较晚，失去抢救时机。

表2 2组治疗前病程和预后（单位：只眼）

表3 2组疗效的比较（单位：只眼）

急性RAO的治疗应分秒必争，尽快疏通血管，增加视网膜血流，改善视网膜缺血缺氧，尽可能地保护和提高视功能；常规的治疗手段包括降低眼压、吸氧、扩张血管等，并查找全身病因进行对因治疗，可以达到一定的治疗效果[10]。但是，对于未能于RAO发病后及时就诊的患者，栓子可能并未完全堵塞血管，视神经及视网膜神经纤维层可能尚未完全损害，故即使病程超过4 h，也应该积极进行治疗，以使患者的视力及视功能得到最大程度的改善。根据朱修宇等人的报道，病程超过3 d的视网膜动脉阻塞患者经积极有效的治疗后，视力较治疗前好转，平均视力由0.18±0.15提高到0.65±0.34，差异有统计学意义（P＜0.01），取得良好的效果[11]。

本病属中医眼科“暴盲”范畴，多因七情郁结，气滞血瘀；或气虚不足，行血无力，气血瘀滞；或过食肥甘，脾失健运，痰浊阻络；或阴虚阳亢，肝风内动，上扰清窍等，皆可致玄府闭塞，脉道瘀阻而发病。辨证分为四型：气血瘀阻证，治则行气活血、开窍通络，方用活血通络汤加减 （河北省眼科医院中医眼科经验方）；气虚血瘀证，治则补气活血、化瘀通脉，方用补阳还五汤加减；肝阳上亢证，治则平肝潜阳、活血通络，方用育阴潜阳通脉汤加减 （《中医眼科临床实践》）；风痰阻络证，治则化痰散瘀、活血通脉，方用导痰汤（《校注妇人良方》）加减。

SGB通过抑制交感神经可以治疗多种疾病。SGB是将颈上、中、下交感神经节及其节前、后纤维的全部或部分施行阻滞，从而阻滞了这些交感神经支配的血管运动、腺体分泌、肌肉紧张、支气管收缩及传导痛觉的各神经纤维，因此使受该交感神经支配的头、面、颈、肩、上肢、气管、心、肺及上胸部的组织器官因交感神经过度兴奋引起的循环障碍、痛觉过敏、异常出汗等症状得到纠正。SGB对眼科的作用主要有类固醇样的抗炎、降低眼压和扩张血管三方面的作用。传统的常规治疗有中医中药治疗、吸氧、血管扩张剂、降低眼内压、纤维溶解酶和神经营养剂的使用等，治疗方法虽然对眼底动脉栓塞的症状有一定的改善作用，但起效慢，而且疗效不理想。在这种情况下，联合给予SGB治疗，运用其迅速扩张头颈诸血管并改善其血液循环的特点，能充分迅速纠正眼底的缺血状态，以利于组织的修复和功能的恢复，使缺血缺氧区得以逆转，取得了显著疗效[12-13]。

综上所述，视网膜中央动脉阻塞经中西医结合药物治疗能够取得一定的疗效，但联合SGB治疗可迅速改善缺血缺氧区视网膜的血液供应，恢复视神经纤维的活性，减少视力的不可逆的丧失，提高了临床疗效。