邓波：全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响

邓波

【摘 要】：目的 对比全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响。方法 以2017年1月-12月为病例选取时间，纳入94例骨科手术老年患者，以入院顺序为依据，分为参照组、研究组，各47例，分别予以全身麻醉、硬膜外麻醉，对比短期认知功能相关指标。结果 两组患麻醉前、麻醉后6h、72h的MMSE评分无显著差异，（P>0.05）；研究组患者麻醉后12h、24h的MMSE评分明显高于参照组，差异显著，（P<0.05）。研究组患者麻醉后6h、12h、24h的POCD发生率均明显低于参照组，差异显著，（P<0.05）；两组患者麻醉后72h的POCD发生率无显著差异，（P>0.05）。结论 相比于全身麻醉，硬膜外麻醉对老年骨科手术患者短期认知功能影响更小，应用安全性更高，故应作为老年骨科患者首选麻醉方式。

【关键词】：全身麻醉；硬膜外麻醉；老年；骨科

Abstract Objective To compare the effect of general anesthesia and epidural anesthesia on the postoperative short-term cognitive function in elderly orthopedic patients. Methods From January to December of 2017， the time of the selected cases was included in 94 elderly patients undergoing orthopedic surgery. Based on the order of admission， the patients were divided into a reference group and a study group. Each of the 47 cases was given general anesthesia and epidural anesthesia. Compare short-term cognitive function related indicators. Results The MMSE scores before and after anesthesia for 6h and 72h were not significantly different between the two groups （P>0.05）. The MMSE scores at 12h and 24h after anesthesia in the study group were significantly higher than those in the reference group （P<0.05）. The incidence of POCD at 6h， 12h and 24h after anesthesia in the study group was significantly lower than that of the reference group （P<0.05）. There was no significant difference in POCD incidence between the two groups at 72h after anesthesia （P>0.05）. Conclusion Compared with general anesthesia， epidural anesthesia has less impact on short-term cognitive function in elderly patients undergoing orthopaedic surgery and has higher safety of application. Therefore， it should be used as the preferred anesthetic method for elderly orthopedic patients.

Keywords General anesthesia； Epidural anesthesia； Elderly； Orthopedics

【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783（2018）10-03--01

手术是治疗老年骨科疾病的主要手段，能够快速改善疾病相关临床症状，促进肢体功能恢复[1]。但是老年患者各项身体机能、中枢系统严重退化，对手术、麻醉的耐受能力减弱，麻醉风险较大，术后短期认知功能障碍（POCD）发生率高。关于POCD的发生机制现阶段并没有明确认识，其中麻醉时主要影响因素。因此考虑老年患者的特殊性，制定科学的麻醉方案，能够有效降低麻醉对患者认知功能的影响，减少术后短期POCD发生风险。本次以我院老年骨科患者为例，对比全身麻醉、硬膜外麻醉，以确定最佳麻醉方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

94例研究对象，均为2017年1月-12月在我院接受骨科手术治疗的老年患者。按照入院先后顺序分为参照组、研究组，各47例。参照组：男26例，女21例；年龄在62岁-85岁之间，平均（69.02±4.97）歲；ASA分级均为Ⅰ-Ⅱ级；手术类型：23例髋关节周围骨折固定术，11例膝关节置换术，13例髋关节置换术。研究组：男27例，女20例；年龄为64岁-83岁之间，平均（68.55±5.03）岁；ASA分级均为Ⅰ-Ⅱ级；手术类型：27例髋关节周围骨折固定术，10例膝关节置换术，10例髋关节置换术。两组病例数、性别、年龄、手术类型数据无显著差异（P>0.05）。本次研究符合医学伦理。

纳入标准：（1）年龄≥60周岁；（2）ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；（3）精神正常，依从性良好；（4）病历资料齐全；（5）本市居民，接受随访；（6）对本次研究知情，自愿加入研究，由本人/家属签署同意书。

排除标准：（1）合并有严重心、肺、肾、重要身体系统等疾病；（2）有凝血功能障碍；（3）有全身感染性疾病；（4）有精神疾病史；（5）近3个月内接受过其他手术治疗。

1.2 方法

麻醉实施前30min，建立静脉通道，连接各项生命指标监测仪器，予以所有患者肌肉注射阿托品0.5g，按照10mL/min的速度静脉滴注乳酸林格氏液。在此基础上，两组患者分别采用不同麻醉方案。

1.2.1 參照组

行全身麻醉，咪达唑仑0.04mg/kg+芬太尼5μg/kg+依托咪酯0.3mg/kg+维库溴铵1mg，静脉注射，3min予以气管插管，连接麻醉机实施机械通气，以泵入瑞芬太尼、丙泊酚的方式进行麻醉维持。

1.2.2 研究组

研究组患者予以硬膜外麻醉。保持平卧体位，在L1-L2位置处做硬膜外穿刺，置管，给予患者3ml浓度2%的利多卡因硬膜外输注，观察无不良反应后，确认导管位于硬膜外腔，追加7-10ml浓度为0.5%的罗哌卡因，在此期间注意将麻醉平面限制于T10以下，后间隔1-1.5h继续追加浓度为0.5%的罗哌卡因进行麻醉维持，剂量为4-5ml。术中观察患者的各项生命体征，当心率<50次/min时予以0.5mg/次的阿托品，当血压<60/90mmHg时予以麻黄碱6mg/次。

1.3 观察指标

统计两组患者麻醉前、麻醉后6h、12h、24h、72h的认知功能评分及麻醉后6h、12h、24h、72h的POCD发生率。

认知功能评分：以简易智能精神状态量表（the Mini-Mental StateExamination，MMSE） [2]评价两组患者不同时刻的认知功能，量表含有30题，每题0-1分，满分0-30分，评分越高，患者认知功能越好。

POCD判定标准：以MMSE评分为标准判定POCD，若MMSE评分≤24分则认为有POCD，其中轻度：21-24分，中度：11-20分，重度：≤10分。POCD发生率=（轻度+中度+重度）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

以SPSS21.0软件行统计学处理，POCD发生率以（%）表示，MMSE评分以（）表示，对比以X2、t检验，检验结果以P值为准，0.05为界值，低于界值为有统计学意义。

2 结果

2.1 认知功能评分对比

两组患麻醉前、麻醉后6h、72h的MMSE评分无显著差异，（P>0.05）；研究组患者麻醉后12h、24h的MMSE评分明显高于参照组，差异显著，（P<0.05）。详见表1。

2.2 POCD发生率对比

研究组患者麻醉后6h、12h、24h的POCD发生率均明显低于参照组，差异显著，（P<0.05）；两组患者麻醉后72h的POCD发生率无显著差异，（P>0.05）。详见表2。

3 讨论

手术，直接于疾病部位实施治疗操作，以消除病变，改善患者各项身体机能，在骨科疾病治疗当中应用极为普遍。手术治疗骨科疾病的效果得到普遍认可，但是手术为侵入性创伤性操作，会对皮肤、肌肉、组织及骨质造成破坏。且手术需在麻醉下进行，麻醉虽然具有良好的镇痛效果，但是会对患者的中枢神经、循环系统造成抑制、破坏，因此术后容易出现短时间的POCD[3]。与青壮年骨科患者相比，老年骨科患者各项身体机能、身体循环系统都发生了严重退化，对手术、麻醉的耐受能力更低，POCD发生风险更高，也更为严重，甚至诱发老年痴呆症。为老年骨科手术患者合理选择麻醉方式、制定麻醉方案，能够最大限度降低手术及麻醉对患者造成的不良影响，降低术后短期POCD发生风险。

全身麻醉、硬膜外麻醉为临床中应用最为普遍的两组麻醉手段，本次研究以我院老年骨科手术患者为例，设置参照组、研究组，对比两种麻醉方案对认知功能的影响，以期为老年骨科手术患者临床麻醉方案的制定提供科学指导。

一直以来，学界对于不同麻醉方式对患者认知功能的影响都存在很多争议，有研究指出全身麻醉会在一定程度上抑制大脑供血、脑代谢，生理循环系统受到严重影响而发生紊乱，进而增加了神经退行性病变发生风险，POCD发生率升高。另外全身麻醉虽然有实施方便，对体位无特殊要求，麻醉深度理想，有明显的应用优势，但是需进行气管插管，增加了应激反应，增加了血流动力学紊乱发生风险。考虑到老年人脑供血、脑代谢、血流动力学均有不能程度的衰退，对应激的耐受能力差，会增加POCD发生风险，因此全身麻醉不宜作为首选方式。本次研究中参照组患者麻醉后12h、24h的MMSE评分低，麻醉后6h、12h、24h的POCD发生率高，符合上述分析。

硬膜外麻醉建立于硬膜外穿刺基础上，将麻醉药物注入到椎管中，实现麻醉，麻醉药物能够直达神经，对身体各个系统的影响小，不会对造成严重影响，血流动力学较平稳，神经系统抑制轻，脑代谢受到的影响小，更适于老年患者。且硬膜外麻醉借助阻断交感神经发挥麻醉作用，其麻醉效果确切，能够有效镇痛、优化阻滞，因此其麻醉效果可以得到保证。总体上，硬膜外麻醉能够在保证麻醉效果满意的同时，最大程度降低麻醉药物神经抑制作用，因此认知功能受到的影响小，POCD发生率低。本次研究中研究组采用此种方式麻醉，患者的各时间段MMSE评分均较高，POCD发生率较低，患者的认知功能状况理想，较全身麻醉有明显优势。

综上，相比于全身麻醉，对老年骨科手术患者予以硬膜外麻醉，可降低对患者短期认知功能产生的影响，降低POCD发生风险。

参考文献

唐俊霞，冯念海.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国现代医生，2017，55（3）：101-103.

吴鲜艳.全身麻醉与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中外医学研究，2017，15（6）：16-17.

孙瑜，王清秀.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].河北医学，2017，23（1）：48-51.