非离断式Roux-en-Y吻合在腹腔镜根治性全胃切除术中的应用*

赵天天 鲍传庆 许炳华 沈晓明 杨增辉

(无锡市第三人民医院胃肠外科，无锡 214041)

自Kitano等[1]1994年首次报道应用腹腔镜行胃大部切除术以来，辅助或完全腹腔镜下胃癌根治术已在国内外广泛开展并逐渐成熟。随着胃中上部癌或进展期癌患病率升高，全胃根治性切除越来越普及，全胃切除术后消化道重建方式与术后生活质量密切相关。经典Roux-en-Y吻合方式已被绝大多数临床外科医师所认同，但少数患者术后会出现上腹部饱胀不适、食欲不振、疼痛、恶心甚至呕吐等消化道症状，被称作RY滞留综合征(Roux-en-Y stasis syndrome，RSS)[2]。非离断式Roux-en-Y吻合能降低RSS发生[3]，但腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合报道较少。本研究回顾性分析2013年8月～2017年8月我院76例腹腔镜下根治性全胃切除且有完整随访的临床资料，消化道重建方式采用非离断式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY组，25例)或传统食管空肠Roux-en-Y吻合(RY组，51例)，比较2种消化道重建的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究76例，首发症状腹痛37例，进食饱胀16例，呕血黑便11例，恶心呕吐7例，贫血乏力3例，腹部包块1例，皮肤、巩膜黄染1例。术前病理确诊为胃癌：贲门或胃底部癌41例，胃体部癌21例，胃体下部或胃角部癌14例。术前与患者或家属充分沟通，同一术者每月上旬选择非离断式Roux-en-Y吻合(Un-cut RY组，n=25)，每月中下旬选择传统食管空肠Roux-en-Y吻合(RY组，n=51)。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

病例选择标准[4]：①年龄32～85岁；②术前病理确诊为胃癌；③术前评估肿瘤浸润深度为T2～T4a。

排除标准：①术中发现腹腔种植转移或远处器官转移；②因肿瘤破裂引起大出血或穿孔等行急诊手术；③合并同时性或异时性其他脏器肿瘤；④病例资料不完整者。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

全身麻醉。取平卧分腿位。脐下缘切口约1 cm置入trocar建立人工气腹，保持腹内压在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入镜头行腹腔探查以确定肿瘤位置及胃周情况和有无淋巴结转移情况。左腋前线肋缘下1 cm置入12 mm trocar为主操作孔，右腋前线肋缘下2 cm和左、右锁骨中线脐上2 cm各置入5 mm trocar为辅操作孔。术者位于左侧，助手位于右侧，扶镜者位于两腿之间。腹腔镜下胃游离及淋巴结清扫参照文献[5]。

非离断式Roux-en-Y吻合：食管空肠吻合根据术中情况(如操作空间大小、吻合平面高低等)合理选择OrVil法、反穿刺法[6]、荷包法或侧侧吻合法。距食管空肠吻合8～10 cm处右侧肠襻和35 cm处左侧肠襻分别切开0.5 cm小孔，切割闭合器行6 cm左右的空肠-空肠侧侧吻合，然后用切割闭合器闭合开口。最后在距离食管空肠吻合口右侧肠襻2～3 cm处用7号线结扎或闭合器闭合而不离断近端空肠，完成消化道重建(图1)。

传统食管空肠Roux-en-Y吻合:食管空肠吻合同上，其余消化道的重建参照文献[5]。

1.3 观察指标

手术时间(从切皮到关腹)、消化道重建时间(从第1个胃肠道吻合开始到所有胃肠道吻合结束的时间)、术中出血量(手术记录单)、肛门恢复排气时间、恢复进食时间、术后并发症(吻合口狭窄：术后1个月以上仍有明显胃潴留，需要行胃镜下扩张治疗；食物襻排空延迟或障碍：术后10 d仍需放置胃管；反流性食管炎：术后3个月胃镜检查发现食管中、重度炎性改变；倾倒综合征：术后在正常软食情况下多次发生心慌、手抖、出汗、头晕等症状除外糖尿病；RSS(术后3个月以上仍有反复发作进食后上腹部饱胀不适、疼痛、恶心、呕吐等消化道症状，胃镜检查除外上消化道其他病变[2])、术后营养指标变化及生存情况。随访采用门诊或电话形式，截止时间为2018年4月。

1.4 统计学处理

2 结果

2组患者术中出血量、肛门恢复排气时间差异有统计学意义(P<0.01)；消化道重建时间、手术时间、术后住院时间、住院费用、恢复进食时间均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

Un-cut RY组RSS发生率明显低于RY组(P<0.05)，吻合口出血、狭窄或溃疡，食物襻排空延迟或障碍，反流性食管炎，倾倒综合征发生率2组差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。与术前相比，术后3个月2组BMI、HGB、白蛋白、总蛋白的变化均无显著性差异(P>0.05)，见表3。

Un-cut RY组术后随访6～56个月，中位随访时间51个月，术后死亡9例；RY组术后随访5～56个月，中位随访时间34个月，术后死亡20例，2组生存率无显著差异(χ2=0.418，P=0.518)，见图2。

图1 非离断式Roux-en-Y吻合 图2 2组Kaplan-Meier生存曲线

表2 2组术中、术后情况比较

*Fisher精确检验

表3 2组术前与术后3个月营养指标变化的比较

3 讨论

Roux-en-Y吻合术因能降低失去幽门环和切断迷走神经所带来的反流性食管炎的发生而成为外科医生越来越青睐的手术方式[7]。然而，传统Roux-en-Y吻合术后出现以上腹部饱胀不适、食欲不振、恶心甚至呕吐等消化道为主要症状的RSS的概率约为30%[8]，从而影响患者术后生活质量。为降低患者术后RSS的发生，Van Stiegmann等[9]1988年首次报道非离断式Roux-en-Y吻合术，在BillrothⅡ吻合+Braun吻合的基础上，不离断只闭合近端空肠情况下而演变出的手术方式。这种吻合方式与传统的Roux-en-Y吻合比较，不离断近端空肠，从而保留空肠结构的连续性及完整性，有效阻止空肠异位起搏点的产生，降低术后RSS及胃肠道运输功能紊乱的发生率[10]。Huang等[11]报道非离断式Roux-en-Y吻合术与传统Roux-en-Y吻合术比较，胃排空延迟和RSS发生率显著下降。本研究Un-cut RY组1例术后出现食物襻排空延迟或障碍， RY组12例术后出现食物襻排空延迟或障碍，2组比较无统计学差异(χ2=3.240，P=0.072)，可能与本研究样本量偏少或2组病例数相差较大导致检验效能降低有关。2组例数的差异是由每月入组时间分配不同引起(Un-cut RY组每月上旬入组，RY组每月中下旬入组)，这种时间分配是因术者对开展Un-cut RY吻合术时对闭合口存在潜在的“再通”或“裂开”引起严重反流或消化道漏需二次手术治疗的风险担忧导致。但在随访期间内Un-cut RY组闭合口没有发生“再通”或“裂开”现象。Un-cut RY组在随访期间未发生术后RSS，RY组11例发生，2组比较有统计学差异(Fisher精确检验，P=0.013)，与Huang等[11]报道相同。

本研究显示非离断式Roux-en-Y吻合术与传统Roux-en-Y吻合术相比，术中出血量更少，肛门恢复排气时间更短(P<0.05)，与Yun等[12]腹腔镜下非离断式Roux-en-Y吻合相关研究类似。可能的原因是，不离断空肠减少空肠系膜血管弓的破坏，从而减少术中出血量；不离断空肠既防止逆蠕动导致的胃肠功能紊乱，又减少小肠的手术创伤，使得患者的肠道功能恢复提早，肛门排气提早。2组患者术后3个月BMI、HGB、白蛋白、总蛋白变化相似，可见，非离断式Roux-en-Y吻合并没有增加营养不良的发生率。术后2组生存率无显著差异(χ2=0.418，P=0.518)，2组患者疗效相当。

随着腹腔镜器械和设备的不断完善以及腹腔镜技术在外科中广泛应用，腹腔镜下胃癌根治术越来越普及，成为胃肠外科发展的主要趋势[13]。腹腔镜胃周组织游离、淋巴结清扫、病变组织的切除已逐步形成规范，腹腔镜下消化道重建方式除胃切除范围、术后并发症几率、手术难度等因素决定外，尤为重要的是术后消化道功能恢复程度[14]。非离断式Roux-en-Y吻合术省去游离屈氏韧带下方20 cm处空肠及系膜这一步骤，保持肠道连续性和手术相对简单的优势，特别是在腹腔镜下吻合，有良好的操作视野，使操作更加容易实施。我们体会空肠闭合点距离食管空肠吻合口2 cm左右为宜，距离过近有吻合口狭窄或血供不良可能，距离过远有食物嵌顿在闭合点与吻合口之间的可能。闭合点以闭合器闭合或双7号丝线环扎空肠管壁并松紧适度为宜，以防止十二指肠液反流或肠管坏死；亦有报道用6排缝钉闭合器闭合效果良好，很难出现反流或再通现象[15,16]。

非离断式Roux-en-Y吻合术保持肠道连续性和手术相对简单的优势，在保留传统Roux-en-Y吻合术抗反流的优势上，遏制术后RSS并发症，是一种更加安全、有效的手术方式，是腹腔镜下全胃切除后消化道重建非常理想的手术方式。在未来的临床研究及实践中，期待更大的样本量及更长的随访时间，来进一步研究证实非离断式Roux-en-Y吻合术的安全性及有效性，以便指导临床实践和推广应用。