缺血性脑卒中后迟发型癫痫发作相关危险因素分析

肖远流 曹 柱 黄宗齐 林 娴 吴锡芬

广东省廉江市人民医院神经内科，广东廉江 524400

急性脑卒中后继发癫痫是脑血管意外常见的并发症之一，在发病2周后出现癫痫称为迟发型[1-2]。迟发型癫痫发作后可能引起脑部缺氧、吸入性肺炎等严重并发症，而迟发型癫痫发作后建议长期服药治疗，给患者及其家属的身心健康带来巨大影响。既往考虑抗癫痫药物所致不良反应，公认脑卒中后不建议预防使用抗癫痫药物[3]，但随着新抗癫痫药物的研发，药物不良反应越来越少，对存在高危因素患者是否可以进行预防性用药，预防用药是否有效，如何进行预防用药等临床上常见问题，目前国内外较少该类研究。本研究回顾分析廉江市人民医院神经内科于2015年1～12月住院的迟发型癫痫发作患者临床相关因素，探讨引起其发作高危因素，为患者预后评估及是否可启动预防癫痫药物治疗提供研究基础。

表1 两组临床资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年1～12月选取在本院神经内科急性缺血性脑卒中发病2周后至2年内出现癫痫发作患者32例作为研究组，另选择急性缺血性脑卒中发病2周后至2年内无癫痫发作患者435例作为对照组。

1.2 入组条件

研究组：（1）年龄＞18岁；（2）符合全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[4]，做头颅CT或MRI检查，排除腔隙性脑梗死；（3）所有受试者均在脑梗死后2周后至2年内出现癫痫发作症状，排除既往有癫痫病史患者；（4）排除短期内并发急慢性感染、患有严重心肺基础性疾病如心肌炎、风湿性心脏病、糖尿病、肿瘤或免疫系统疾病等患者；（5）癫痫发作类型按国际抗癫痫联盟癫痫发作分类标准划分[4]。对照组：（1）年龄大于18岁；（2）符合全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[5]，做头颅CT或MRI检查，排除腔隙性脑梗死；（3）排除发病后2周后至2年内出现癫痫发作病例；（4）排除发病后2年内已死亡病例。

1.3 方法及观察指标

采用病例-对照研究。回顾性分析两组患者的性别、年龄、卒中后发病时间、发病2周内出现并发症（肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱），梗死部位（皮质、皮质下），梗死灶（单发、多发），合并其他疾病（糖尿病、高血压病、冠心病、高脂血症等），发病2周内脑电图，家族癫痫病史，NIHSS评分（＞15分，＜15分）等临床资料。上述资料均从住院病历及电话回访方式进行收集。

1.4 统计学方法

全部研究资料在SPSS17.0统计软件建立数据库，先对两组病例资料比较，计量资料符合正态分布者用t 检验，非正态分布者用非参数Mann-W h i t n e y检验进行比较，计数资料用 χ2检验，所有临床因素经单因素比较，P＜0.05者作为危险因素，纳入多Logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

所有32例研究组病例电话回访2年，其中半年内发病20例，1年内发病26例，2年内发病32例。对所有临床资料进行比较，发现研究组中的发病年龄、发病2周内出现并发症、梗死部位（皮质、皮质下）、发病2周内脑电图、有癫痫家族病史，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组中的梗死灶（单发、多发），合并其他疾病（糖尿病、高血压病、冠心病、高脂血症等），NIHSS评分（大于15分，小于15分），与对照组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表2 多因素Logistic回归分析

2.2 多因素Logistic回归分析

把以上有意义的因素（P＜0.05）引入多因素Logistic回归模型，采用逐步回归法，结果显示发病2周内出现并发症（肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱）独立危险因素。见表2。

3 讨论

由于研究对象定义不统一，脑卒中后迟发型癫痫的发生率多种杂志报道不一，国内为3%～67%，而国外为2%～17%[6-7]，本研究发病率为4.06%。缺血性脑卒中发病后出现迟发性癫痫发作间距时间不一[8]，据报道，多在一年内发生，亦可以发生在卒中后数月甚至数年。从本研究成果来看，发病后半年内发生癫痫为20例，占62.5%，1年内发生癫痫为26例，占80%；所以说迟发性癫痫发病大部分发生于缺血性脑卒中后 1 年内。

目前探讨脑卒中后迟发型癫痫的相关危险因素在国内外有些报道，但至今还没有得出权威性的结论[9]。本研究结果显示，与同期缺血性脑卒中后未出现癫痫发作患者相对比，32例缺血性脑卒后后出现迟发型癫痫患者的发病年龄、发病2周内出现并发症、梗死部位（皮质、皮质下）、发病2周内脑电图、有癫痫家族病史，有统计学差异（P＜0.05）。梗死灶（单发、多发）、合并其它疾病（糖尿病、高血压病、冠心病、高脂血症等）、NIHSS评分（＞15分，＜15分）无统计学差异（P＞0.05）；多因素Logistic回归分析发现发病2周内出现并发症（肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱）独立危险因素。其中急性缺血性脑卒中年轻的患者容易出现迟发型癫痫，究其原因可能是由于年龄较小，神经系统敏感性高，对内源性刺激敏感、强烈较小的刺激即可引起强烈反应。在发病2周内出现并引肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱等并发症、梗死部位为皮质下、发病2周内脑电图异常[10-11]及家族中有癫痫病史的是迟发型癫痫发作风险较高的因素，而在发病2周内出现并引肺炎、应激性溃疡、电解质紊乱等并发症时为独立危险因素。

缺血性脑卒中后迟发性癫痫目前发病机制尚十分明确，现较公认机制为[12-13]：脑卒中后期脑细胞坏死，软化，被异常大量增生星形胶质细胞替代，影响脑细胞正常代谢，形成癫痫病灶，致痫灶神经元的膜电位产生动作电位之后出现阵发性去极化漂移，同时产生高幅高频的脑电波，异常增生胶质细胞不能及时清除钾离子，也不能合成GABA，使神经元兴奋性增高，从而造成癫痫发生；可能是因为缺血性脑卒中后引起脑细胞缺血缺氧，破坏脑细胞神经元轴突侧支，对神经元放电的抑制作用减弱从而引发癫痫发作[14]。本研究提示，发病2周内出现并发症，更容易引起迟发性癫痫发作，考虑可能与出现并发症后致神经细胞膜稳定性发生改变，加重缺血区域进一步损伤有关。所以在临床上，更应关注患者脑卒中后并发症相关因素评估、各项生化指示的监测，减少并发症出现，预防迟发性癫痫的发生。

目前缺乏脑卒中后是否需要预防使用抗癫痫药物的证据[15]，随着新的抗癫痫药物研发，目前抗癫痫药物引起不良反应越来越少；而急性缺血性脑卒中患者出现迟发性癫痫主要集中在发病后1年内；若缺血性脑卒中患者发病年龄较小，而发病2周内出现并发症，在目前尚缺乏相关指南的情况下，临床医师结合家属及患者意愿，取得其知情同意，在未发生癫痫发作前预防使用副作用较少的新型抗癫痫药药1年，可能对预防患者癫痫发生有获益。但目前仍未得到临床证实，希望未来有更多临床试验进一步循证。