支原体肺炎合并膜性肾病1例

马 爽，张世英，张 睿，王 磊，王松岩，李 兵，徐明株

(1.吉林省人民医院 肾内科，吉林 长春130021;2.吉林大学第二医院 肾内科；3.吉林大学中日联谊医院)

肺炎支原体(MP)是肺炎及其他呼吸道感染的重要病原体之一[1]，MP感染后不仅能够损害呼吸系统，引起呼吸系统疾病，而且还可引起肺外多脏器的损害，如心脏、肝脏、肾脏、皮肤黏膜、神经系统等多器官与系统的不同程度受损[2-4]。同期肺炎支原体肺炎(MPP)合并有肺外并发症的病例报道逐年增加，但以肾病综合征(NS)为主要表现的肾损害患者报道少见，本文报道MPP合并膜性肾病病例，具体诊治过程如下。

1 临床资料

患者，女，19岁，未婚。因咳嗽、咳痰伴发热4天，加重伴恶心、呕吐1天于2017-05-15收入吉林省人民医院肾内科。该患缘于4天前无明显诱因出现发热，伴畏寒、寒颤，自测体温可达39℃，咳嗽，偶咳少许白色略粘稠痰，无痰中带血，无明显异味，略有胸闷，自服感冒药、退热药(具体药名、用法、用量不详)后体温有所下降，但仍有发热，今晨出现恶心、呕吐，呕吐少量淡黄色液体，因病情加重就诊于门诊，肺部CT提示“右肺肺炎”，病人无明显发热，咳嗽、咳少量白痰，患者无明显消瘦，无盗汗、乏力，无头痛，无咯血、胸痛，无腹痛、腹胀，大、小便正常。既往身体健康，否认冠心病、糖尿病、高血压病史；否认结核、肝炎、伤寒等传染病病史及接触史；预防接种史不详；否认药物及食物过敏史；否认外伤及手术史。查体：体温 37.4℃，脉搏 78次/min，呼吸 20次/min，血压 115/75 mmHg。一般状况尚可，呼吸尚平稳，口唇无明显发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。心率齐，双下肢无浮肿。气管居中，胸廓对称，胸廓外形正常，无畸形，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及狭窄。双侧语音震颤无增强及减弱，腹部平坦、柔软，未触及明显包块，剑突下及右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规：WBC：7.75×109/L，NE%：75.20%，RBC：5.28×1012/L，HGB：162 g/L，PLT：185×109/L；肺部CT：右肺上叶多发小片影，部分融合；肝功、肾功、血糖、心肌酶：间接胆红素 2.91 μmol/L↓、总蛋白 41.60 g/L↓、白蛋白 17.50 g/L↓、白球比 0.73↓、前白蛋白 136.90 mg/L↓、肌酐 121.50 μmol/L↑、尿酸 472.00 μmol/l↑、β2微球蛋白4.78 mg/L↑、血清胱抑素C 1.32 mg/L↑、α1微球蛋白60.42 mg/L↑、肌酸激酶 249.00 U/L↑、肌酸激酶同工酶26.00 U/L↑、α-羟丁酸脱氢酶224.00 U/L↑、腺苷脱氨酶 25.40 U/L↑、视黄醇结合蛋白 24.00 mg/L↓；离子：钙 1.91 mmol/L↓、镁 0.72 mmol/L↓；尿常规分析：红细胞 20 /UL↑、细菌计数 34 /UL↑；尿蛋白3+。抗酸菌监测：未查到。流行性出血热抗体：阴性(2017-05-16)。免疫6项测定：免疫球蛋白G 466 mg/dl↓，血凝分析：纤维蛋白原浓度 5.83 g/L↑(2017-05-20)。尿蛋白定量(24 h免疫比浊法)：24 h尿蛋白 7.28 g/day↑(2017-05-24)；肺炎支原体血清学试验(荧光探针法)：肺炎支原体阳性+1：80 (2017-05-23)；抗核抗体系列：抗双链DNA 25.0 IU/ml、抗SSA抗体阴性、抗SSB抗体阴性、抗核抗体阴性(2017-05-22)。免疫功能检测：CD3+：53.42 %；CD4+：31.27%；CD8+：29.14%。CD4+/CD8+：1.31。

2017-05-15行肾活检，于右肾下极皮质处取得肾组织，送吉林省人民医院病理科。病理报告：肾小球膜性病变。免疫荧光：IgG++，IgA-，IgM-，C3-，CIq-，Fib-(图1)。

诊断：①肺炎支原体；②肾病综合征(肾小球膜性病变)。2017-05-29复查24 h尿蛋白定量：1.64 g/24 h。较前明显好转。2017-05-31患者病情较前好转，无恶心呕吐，无头晕、头痛，无咳嗽、咯痰。饮食睡眠较好。查体：血压：125/70 mmHg，双肺呼吸音清，心率：75次/分，律齐。腹部如常，双下肢无水肿。患者病情好转，办理出院。

图1 膜性肾病病理(A：光镜；B：免疫荧光)

2 讨论

通过该病例病史、临床表现我们知道，既往没有肾脏疾病及特殊用药经历的相关病史，获得性感染后，相继出现支原体肺炎及肾病综合征的临床表现，而且肾脏活检病理检查结果提示为肾脏膜性病变，在临床上并不多见。大部分膜性肾病的发生机制复杂，病理特征主要是上皮下免疫复合物沉积，导致肾小球基底膜增厚。而沉积的免疫复合物主要包括抗原、抗体以及由补体组成的 C5b-C9 膜攻击复合体组成。大约70%-80%的 MN 为特发性膜性肾病(idiopathic MN,IMN)；其中20%-30%为继发性膜性肾病，多继发于感染乙型肝炎病毒、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤及药物中毒等[5，6]。习惯认为 IMN 是血清特异性抗体与足细胞表达的自身抗原结合，引发的一种自身性免疫性疾病。继发性 MN 的抗原主要包括病毒、自身免疫性疾病和恶性肿瘤等，抗原与相应抗体结合形成的免疫复合物，通过血液循环可穿过肾小球毛细血管袢，并在上皮下沉积。IMN 的抗体主要成分是 IgG4，并有少量IgG1 参与；而继发性 MN 可同时伴有 IgG1，IgG2 和 IgG3 的沉积。由于上皮下免疫复合物沉积及补体激活，导致肾小球滤过屏障功能障碍和蛋白尿最终形成。

由于本病例患者感染肺炎支原体肺炎(MPP)为首发症状，故考虑肾病综合征与MPP有相关性，感染引起肾脏进一步损害的确切发病机制目前尚不十分清楚，现有3种假说[7]：(1)MP通过直接侵害肾脏，从而导致肾实质的损害；(2)MP抗原与肾小球存在部分抗原相同，故感染后产生的抗体与肾小球的自身抗原形成原位免疫复合物，可以导致肾脏损害，或由于MP的毒素直接损害肾脏，而使肾脏的一些隐蔽的抗原暴露，或产生一些新的抗原引发自身免疫反应；(3)血液循环免疫复合物对肾脏的潜在损害。人体抵御MP感染产生的体液免疫的保护作用也并不完全，细胞免疫水平对MP感染后的发生、发展、预后等方面的影响已引起国内外学者的高度关注与研究[8，9]。一般而言，在抗感染的免疫中，细胞免疫和体液免疫同时起作用，但体液免疫起到举足轻重的作用，而且始终离不开细胞免疫的参与，就细胞免疫而言，CD4+和CD8+的相互制约和相互诱导所形成的T细胞网络，对调节免疫应答和维持免疫自稳性有重要意义，CD4+和CD8+比值需要维持动态平衡，一旦平衡打破，则产生抗原抗体反应，就会引起机体免疫病理损害[10]。在本病例中，该年轻患者的免疫功能降低，CD4+/ CD8+比例降低，所以考虑除了MP感染诱发的肾脏直接损害以外，机体免疫反应也可能参与了膜性肾病的发生，使病情进一步发展。

通过本病例，我们还了解到：(1)支原体肺炎感染合并肾病综合征，通过肾脏活检病理检查是明确诊断肾病综合征非常必要的方法和金标准。(2)该病的临床研究进一步显示，临床表现未见特异性改变，而肾损害以急性肾小球肾炎为主要表现。血清学检查补体C3接近正常， IgG水平常常较低。(3)从临床表现上看肺炎支原体相关性肾病综合征肾脏损害与原发性肾病综合征相似，但发病年龄多见于年轻病例，而且少尿症状的发生率较低，持续出现全身或局部水肿、蛋白尿的情况时间短，经及时治疗后病情好转迅速，而且对激素治疗敏感，预后复发率低。及时准确的诊治是关键。