三维超声容积对比成像-C平面对纵隔子宫诊断的价值研究

胡 谢，王 丹，李利琼，李 萍

(乐山市人民医院 超声影像科，四川 乐山614000)

纵膈子宫是子宫畸形的常见类型，是导致不孕、早产、流产等不良生殖结局的重要原因，而对部分存在生殖问题的患者而言，手术可有效提高生育率，改善生殖结局，因此术前准确诊断纵膈子宫尤为重要[1,2]。超声是子宫畸形的重要检查手段，常规二维超声由于无法显示宫腔冠状切面而易致误诊。近年来，随着三维超声技术的推广应用，经阴道三维超声为临床诊断子宫畸形提供了新的方法和思路，其容积对比成像联合C平面技术(volume contrast imaging c plane,VIC-C)可弥补二维超声不足，冠状面图像可获取更为丰富的诊断信息[3,4]。本研究回顾性分析二维超声、三维超声VIC-C技术诊断纵膈子宫的病例，进而探讨三维超声VIC-C的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象

2017年3月-2018年6月在我院经检查提示或临床可疑纵膈子宫畸形的患者84例，年龄20-44岁，平均(29.74±4.62) 岁，临床症状主要为不孕、早产、流产、月经紊乱等。所有患者均行二维及三维超声检查，并经宫腔镜、输卵管造影或手术证实。

1.2 方法

采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，RIC5-9-D腔内容积探头(5-9 MHz)，兼具二维及三维扫查功能。患者排空膀胱，取膀胱结石位，先行常规二维超声扫查，全面观察子宫外形、宫腔形态和双侧附件区，及是否存在宫旁包块，获取子宫矢状位及内膜回声二维图像。然后置入三维容积探头行三维数据采集，启动4D功能，选取VIC-C模式，对不同位置子宫选择Line、Curve或Polyline方式，调整取样线到内膜中央，并与内膜线保持平行，容积框扫描角度为80°，启动自动容积扫查，获取子宫三维冠状切面图像，调整图像质量满意后储存。

1.3 分型标准

参照美国生殖协会(american fertility society,AFS)制定的子宫畸形分型标准[5]。超声诊断参照《妇产科超声诊断学》[6]中制定的子宫畸形诊断标准。正常子宫：宫底肌层轻微外凸或凹陷，内膜形状为倒置三角形，单宫颈管，未见分隔(图1)。

A：二维超声声像图(矢状面) B：三维超声声像图(冠状面)

2 结果

2.1 纵膈子宫患者二维超声声像图特征

纵膈子宫外形正常，宫底部较宽，平坦或存在切迹，子宫内膜有程度不一两侧分离。(1)完全型纵膈子宫：二维超声显示两个互不相连的左右宫腔，两者之间可见纵膈低回声，并延伸至宫颈内口，未融合；(2)不完全型纵膈子宫：左右两侧宫腔在子宫下段是融合相通的；(3)弓形子宫：分离的两侧子宫由中段开始向下融合；(4)不典型完全纵膈：显示有两个宫颈，纵膈延伸至宫颈外口。

2.2 纵膈子宫患者三维VCI-C声像图特征

子宫外形基本正常，宫底部较宽，宫体中央显示有一清晰隔膜回声带，类似于宫壁回声，由宫底延伸至宫颈部，抵达或未抵达宫颈，分子宫内膜为两个部分，对称或不对称，各部分均存在呈柳叶状的内膜回声。(1)完全纵膈：两部分内膜由宫体延伸至宫颈，互不融合，在子宫下段接近平行，呈“V”字形(图2A)；(2)不完全纵膈：两内膜于子宫下段开始相互融合，内膜夹角<90°(图2B)，呈“Y”字形；(3)弓形子宫：宫底内膜内凹，内膜夹角>90°，呈弧形(图2C)。(4)不典型完全纵膈：纵膈延伸至宫颈外口(图2D，单角子宫)。(5)双角子宫：宫底有凹陷，子宫双侧可见角状突出，内膜夹角较大。

A：完全纵膈子宫 B：不完全纵膈子宫 C：弓形子宫 D：单角子宫 E：双角子宫

2.3 二维超声与三维VCI-C诊断对比

二维超声与三维VCI-C诊断子宫畸形与金标准对照见表1。三维超声VCI-C诊断与金标准(宫腔镜、输卵管造影或手术结果)完全相符，诊断准确度为100%，对各型子宫畸形诊断敏感性、特异性均为100%。二维超声对无法诊断出弓形子宫与双角子宫，对完全纵膈、不典型完全纵膈、不完全纵膈诊断的敏感性、特异性分别为100%和93.33%、66.67%和100%、100%和72.73%。

表1 二维超声与三维VCI-C诊断子宫畸形与金标准对照

3 讨论

纵膈子宫是常见的子宫畸形类型，是在胚胎期由于某些外在或内在因素的影响，双侧副肾管完成融合后，纵膈吸收受阻，使得宫腔纵膈永久存在，而子宫外形正常。相比于正常子宫，纵膈子宫肌层血管数目较少，纤维组织较多，可引起受精卵着床障碍；此外，被纵膈覆盖着的内膜组织发育不良，对激素应答反应差，影响胎盘正常发育，因此，大部分子宫纵膈患者存在月经异常、不孕、流产等症状，即便少数成功妊娠者，也易出现早产、胎儿发育迟缓等，胎儿功能死亡发现也较高[7]。手术是改善患者生殖结局的重要手段。而子宫纵膈具体状况与手术方式选择息息相关，且为宫腔操作之关键。因此，术前准确诊断子宫纵膈有重要意义。

宫腹腔镜联合检查是子宫畸形诊断的金标准，但其属于有创操作，且费用昂贵，不适合用于临床筛查。核磁共振检查时间长，且费用昂贵，亦难以取得推广。超声以其安全、简便、快速、费用低的特点，更受患者及医师青睐。近年来，二维超声对纵膈子宫检出率不断提高，但受限于盆腔解剖结构，不能获取子宫冠状切面图像，只能够初步评测纵膈厚度，无法定量评估宫腔畸形程度，尤其对于纵膈子宫的特殊类型诊断较为困难。且往往需进行多切面连续扫查，对医师操作技术要求高，且诊断经验性强，若缺乏经验，易出现漏诊或误诊[8]。

随着三维影像技术的发展，三维超声在临床应用亦日益广泛。三维超声可快速获取大量数字信息，多方位，多平面进行图像分析，不仅能够更清晰呈现子宫横切面、矢状面，还能够获取冠状面图像，直观呈现子宫立体结构、空间关系，有效弥补了二维超声的不足。三维超声VCI-C成像可实时提取子宫冠状面声像图，既可清楚呈现子宫外形轮廓，又可显示子宫内膜形态，获取子宫外形及内膜发育状况的全面信息，从而为子宫畸形诊断分型提供指导。此外，其还便于对纵膈子宫的纵膈长度及深度进行测量，为纵膈子宫分型诊断提供重要诊断信息，而这正是二维超声的局限所在[9]。梁娜等[10]及顾小宁等[11]将三维超声应用于子宫畸形诊断中，均取得满意效果。本研究显示，三维超声VCI-C诊断与金标准完全相符，诊断准确度为100%，对各型子宫畸形诊断敏感性、特异性均为100%。本组有6例特殊类型子宫纵膈，而超声仅诊断出其中2例。值得一提的是，5例误诊为完全纵膈者在即将手术之前行三维超声扫查显示，2例子宫隔膜宽度>50 mm，2例属于双宫颈管(即不典型完全纵膈)，余下1例为双角子宫，这些患者若贸然接受手术，或许难以取得预期治疗效果。

综上所述，三维超声VCI-C技术能够获取清晰子宫冠状面图像，直观显示子宫外形及内膜形态，对纵膈子宫诊断优于二维超声，值得临床推广。