改良ERAS方案对膝关节置换患者围手术期的效果观察

薛娇妍 唐永利

摘 要：目的 探讨一种改良ERAS方案对初次膝关节置换患者住院时间的影响。方法 回顾性分析2015年8月～2017年8月我院收治的行初次膝关节置换患者252例，围手术期分别采用常规ERAS方案（ERAS组，126例）和改良ERAS方案（ERAS改良组，126例），分析两组患者术后住院时间、出院后自理能力、术后VAS评分、阿片类药物使用量、30 d内再入院率、院内跌倒、围手术期输血、术后恶心发生率、术后平地步行距离等指標。结果 ERAS改良组患者平均住院时间为（56.10±16.51）h，短于ERAS组的（76.60±18.91）h，差异具有统计学意义（P<0.05）。ERAS改良组中41.27%的患者在出院后就能够基本生活自理，而ERAS组中只有21.43%的患者能够在出院后生活自理，更多的患者出院后还需要额外的家庭护理（P<0.05）。ERAS改良组患者术后当天VAS评分高于ERAS组，术后1 d、2 d VAS评分低于ERAS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。术后第1天和第2天，改良ERAS组阿片类药物使用量和出现恶心的发生率均低于ERAS组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者30 d内再入院率和院内跌倒率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。改良ERAS组患者在围手术期输血率低于常规ERAS组（P<0.05）。术后当天、第1天和第2天，改良ERAS组平地步行距离均优于ERAS组（P<0.05）。结论 改良ERAS方案能明显缩短初次膝关节置换患者住院时间，节约医疗费用。

关键词：快速康复外科；膝关节置换；住院时间

中图分类号：R687.4；R441.1 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.048

文章编号：1006-1959（2018）23-0164-04

Abstract：Objective To investigate the effect of an improved ERAS scheme on hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty. Methods A retrospective analysis from August 2015 to August 2017 line of our hospital， 252 patients with primary knee arthroplasties， perioperative respectively using conventional scheme（ERAS group， 126 cases） and the improvement scheme （ERAS improved group， 126 cases）， compared two groups of patients with postoperative hospital stay， postoperative self-care ability， after discharge VAS score， opioid usage within 30 d， readmission rate， in the fall， perioperative blood transfusion and postoperative incidence of nausea， postoperative walking distance index. Results The average hospitalization time in the modified group was （56.1±16.5） h， which was shorter than that in the ERAS group （76.6±18.9），the difference was statistically significant （P<0.05）. In the ERAS improved group， 41.27% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， while only 21.43% of the patients in the ERAS improved group were able to live and take care of themselves after discharge， and more patients needed additional home care after discharge （P<0.05）. The VAS score of the modified group was higher than that of the ERAS group on the postoperative day， and the VAS score of the 1 d and 2 d postoperative days was lower than that of the ERAS group， with statistically significant difference （P<0.05）. On the first and second days after surgery， the ERAS in the modified group had a lower incidence of opioid use and nausea than the ERAS in the modified group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in readmission rate and nosocomial fall rate between the two groups within 30 d （P>0.05）. The perioperative transfusion rate in the modified ERAS group was lower than that in the conventional ERAS group （P<0.05）. The pedestrian distance in the improved ERAS group was superior to that in the ERAS group on the day， day 1 and day 2 after surgery （P<0.05）. Conclusion The modified ERAS scheme can significantly shorten the hospitalization time of patients with primary knee arthroplasty and save medical costs.

Key words：Rapid rehabilitation surgery；Knee replacement；Hospital stay

膝关节退行性关节炎（degenerative osteoarthritis of knee）是老年人常见多发疾病，主要表现为膝关节疼痛及功能障碍，严重影响老年人生活质量。随着关节外科材料、技术的发展，膝关节置换手術成为治疗中重度膝关节退行性关节炎的主要手段。近十年来，全球膝关节置换术手术量成倍增长[1]，仅美国就有400万患者接受过膝关节置换手术[2]。随着患者对此类手术需求的增加，相关的医疗费用必将逐年上升。目前实施常规围手术期康复情况下膝关节置换术后住院时间大约1周，国内研究结果显示膝关节置换术住院时间与术后并发症密切相关[3]。多数医院的医保机构都将控制置换假体费用作为控制医疗总费用的主要手段，而总住院时间仍然是全膝关节置换术总费用的重要因素[4，5]。2014年Hanson将收肌管内持续神经阻滞疗法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝关节置换手术患者，这种方法可以明显降低阿片类药物使用量，加快患者术后康复并提高患者满意度[6]。我们将ACNB联合我科常规ERAS形成关节外科特有的ERAS改良方案，观察该方案对膝关节置换患者围手术期的效果。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2015年8月～2017年8月重庆医科大学附属第一医院收治的行初次膝关节置换患者252例，本研究经医院伦理会批准。从2015年8月～2016年6月，共有126例行初次膝关节置换的患者接受常规ERAS方案，作为ERAS组；2016年7月～2017年6月，共126例行初次膝关节置换的患者接受关节外科ERAS改良方案，作为ERAS改良组。

1.2方法 所有膝关节置换手术均采用内侧髌旁入路，由固定的4名关节外科医生完成。ERAS改良组患者采用关节外科ERAS改良方案：①患者术前教育：尽管在患者入院时都会建议患者参与术前教育课程，但以往这些课程并不是强制性执行的，改良的ERAS方案强制性让患者参与术前教育课程，但并没有告知改良方案对医疗费用的影响；②康复指南：入院时免费发放关节置换术特殊康复指南，使患者住院期间及出院后能够得到更专业的康复指导；③药物：所有患者手术切皮时静脉滴注4 mg地塞米松（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20051747，5 mg/支）；④硬膜外麻醉：采用短效麻醉剂（甲哌卡因，法国赛普敦公司，国药准字H20120256，1.8 ml∶54 mg）缩短麻醉恢复时间；⑤术中液体控制：予以患者2 L乳酸钠林格注射液（哈尔滨三精艾富西药业有限公司，国药准字H20063423，500 ml/瓶）；⑥氨甲环酸：切皮前15 min静脉滴注1 g氨甲环酸注射液（第一制药株式会社，国药准字H20040210，10 ml∶1.0 g），闭合切口前15 min再予以1 g氨甲环酸注射液；⑦持续外周神经阻滞：术后采用收肌管内持续神经阻滞48 h；⑧物理治疗：术后当天麻醉恢复后立即开始物理治疗；⑨术后口服镇痛药物：标准用药包括对乙酰氨基酚[赛诺菲（杭州）制药有限公司，国药准字H33021739，0.1 g]、依托考昔（默沙东，MerckSharp&DohmeCorp;，国药准字H20130299，60 mg）及加巴喷丁（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20040527，0.1 g），如果疼痛控制不佳，在无禁忌情况下可以使用口服羟考酮（BARD PHARMACEUTICALS LIMITED，国药准字H20090477，5 mg）。ERAS组患者采用常规康复方案，与ERAS改良组主要区别见表1。

1.3评价指标 对比两组患者术后住院时间、出院后自理能力、术后疼痛视觉模拟评分（visual analogue pain scale，VAS）、阿片类药物使用量、30 d内再入院率、院内跌倒、围手术期输血、术后恶心发生率、术后平地步行距离等指标。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义

2结果

2.1一般资料 两组患者年龄、性别、BMI、麻醉分级及麻醉方式等对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表2。

2.2住院时间及出院后自理能力 ERAS改良组患者平均住院时间为（56.10±16.51）h，短于ERAS组的（76.60±18.91）h，差异具有统计学意义（P=0.0001）。ERAS改良组中41.27%（52/126）的患者在出院后就能够基本生活自理，而ERAS组中只有21.43%（27/126）的患者能够在出院后生活自理，更多的患者出院后还需要额外的家庭护理（P=0.002）。

2.3术后VAS评分 ERAS改良组患者术后当天VAS评分高于ERAS组，术后1 d、2 d VAS评分低于ERAS组，差异具有统计学意义（P<0.05），两组术后3 d VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4阿片类药物用量、副作用及再入院情况 术后当天，ERAS组阿片类药物（羟考酮）使用量为（9.13±2.18）mg，ERAS改良组为（8.82±2.05）mg，两组差异无统计学意义（P>0.05）；但在术后第1天和第2天，ERAS组阿片类药物（羟考酮）使用量分别为（7.18±2.23）mg和（6.78±2.51）mg，高于改良ERAS组的（3.18±1.36）mg和（2.69±1.15）mg，差异有统计学意义（P<0.05）。术后第1天、第2天，改良ERAS组出现恶心的发生率低于ERAS组（P<0.05）。两组患者院内跌倒率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。改良ERAS组患者在围手术期输血率低于常规ERAS组（P<0.05）。术后当天、第1天和第2天，改良ERAS组平地步行距离均优于ERAS组（P<0.05）。术后1个月内，ERAS组中有7例患者再入院治疗（2例因出现蜂窝组织炎，1例因手术切口裂开，1例因出现术后精神异常，3例因膝关节血肿形成）；而改良ERAS组中只有3例患者再入院治疗（1例因精神异常，1例因切口裂开，1例因切口剧烈疼痛），见表4。

3讨论

手术当日手术室产生的费用和术后第1天所产生的医疗费用并不会因为住院时间长短相应改变。但是，术后护理、物理治疗、营养支持等所产生的费用则随着住院时间的延长而增加。各种原因导致的术后再入院治疗也是总费用增加的重要原因。膝关节置换术围手术期采取相关的创新性护理措施能够有效的缩短住院时间并减少再住院率。目前任何围手术期处理的目标都是为了能够有效的控制医疗费用并改善手术效果。本研究显示，将多种有临床证据支撑的改良措施加入现有的术后康复体系，能够有效的实现缩短住院时间等一系列目标。

现有的关膝关节置换术临床路径的报道中几乎没有临床路径对住院时间的影响[7，8]。对于关节置换术而言，减少住院时间和降低再入院率是降低医疗费用的关键。我们的ERAS改良方法比常规ERAS减少了近20 h的住院时间，这必将大大减少相应的医疗费用[5]。Cram P等曾报道称膝关节术后住院时间缩短会导致再入院率增加[9]，而本研究结果显示，改良ERAS路径在大幅缩短住院时间的同时并没有明显增加患者再入院率。本研究结果还显示，与ERAS组相比，改良ERAS组的患者出院后能够更好的生活自理，大大减少了专业家庭护理的需要。所以，当某种ERAS路径能够有效的降低膝关节置换术患者的住院时间、再入院率及出院后相关护理需求时，其医疗总费用必将随之降低。

在实施改良ERAS方案前，我院标准膝关节置换术康复流程包括：口服多种镇痛药，术中术后采取股神经阻滞，以及术后标准的康复方案。虽然我们一直很严瑾的在实施规范化的术后康复方案，但患者住院时间却一直没有有效的缩短。直到2014年Hanson教授报道了将收肌管内持续神经阻滞疗法（continuous adductor canal nerve block，ACNB）用于初次膝关节置换手术患者的效果后[6]，我们才考虑将此方法引入原有的ERAS方案，希望能达到更好的效果。在Hanson教授的研究结果中，虽然ACNB能够有效的控制疼痛，提高术后活动能力，增加术后股四头肌力量，但文章中并没有显示其可以有效的缩短住院时间。本研究结果显示，除了明显降低术后疼痛，减少术后阿片类药物使用量，加速术后康复锻炼以外，ACNB联合已有的常规ERAS还能显著的缩短住院时间，同时没有增加术后再入院率。本研究结果中有一个时间点的数据是值得商榷的，那就是术后当天，改良ERAS组患者术后当天比ERAS组患者疼痛评分更高。本研究认为这可能有两个原因：①改良ERAS组患者在术后当天便开始功能锻炼，而ERAS组患者一般要在术后第1天才开始行功能锻炼，相对更早的功能锻炼也许是造成VAS评分更高的原因之一。②ERAS组患者术中硬膜外麻醉采用的是长效的布比卡因，而改良ERAS组患者采用的是更短效的甲吡卡因，所以改良ERAS组术后麻醉恢复时间更短，更早期活动，这也是造成术后当天改良ERAS组VAS评分高于ERAS組的原因。

综上所述，改良后的ERAS方案缩短了膝关节置换患者的住院时间，同时在减少阿片类药物使用量，早期实现术后功能锻炼，减少围手术期输血率等方面都有积极作用，并且没有增加患者的再入院率。

参考文献：

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[6]Hanson NA，Allen CJ，Hostetter LS，et al.Continuous ultrasound-guided adductor canal block for total knee arthroplasty：a randomized，double-blind trial[J].Anesth Analg，2014，118（6）：1370-1377.

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[8]Faggiano F，Sermeus W，Van HP，et al.Effects of clinical pathways in the joint replacement：a meta-analysis[J].BMC Medicine，2009，7（1）：1-11.

[9]Cram P，Lu X，Kates SL，et al.Total knee arthroplasty volume， utilization， and outcomes among Medicare beneficiaries，1991-2010[J].JAMA，2012，308（12）：1227-1236.

收稿日期：2018-6-6；修回日期：2018-7-4

编辑/雷华