超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果

2018-12-24江英叶贤瑞黄丹慧

中国当代医药 2018年27期

江英叶贤瑞黄丹慧

[摘要]目的觀察超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果。方法选取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手术患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为传统组（41例）和超声组（42例）。两组患者均行局部麻醉，传统组患者应用传统的解剖穿刺定位，超声组患者在超声引导下穿刺定位。比较两组患者的麻醉操作完成时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、视觉模拟评分（VAS）、术后应用镇痛药物例数、不良反应发生率及各分支神经支配区域阻滞情况。结果超声组患者的麻醉操作完成时间明显长于传统组，感觉、运动阻滞起效时间明显短于传统组，VAS评分及不良反应发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后镇痛药物应用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。超声组患者的尺神经阻滞程度轻于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的正中神经和桡神经阻滞情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论超声引导下进行臂丛神经阻滞与传统解剖定位的方式比较，虽然需要的操作时间更长，但麻醉起效时间更短，对尺神经阻滞效果更好，而且操作更为简单，不良反应少，费用低，可提高麻醉的有效性、准确性和安全性，具有较高的临床推广价值。

[关键词]上肢手术；臂丛神经阻滞；超声引导；麻醉效果

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）9（c）-0083-04

Anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery

JIANG Ying1 YE Xian-rui2 HUANG Dan-hui1

1. Department of Ultrasonography， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China；

2. Department of Anesthesiology， People′s Hospital of Shangli County， Jiangxi Province， Pingxiang 337009， China

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided brachial plexus block in upper limb surgery. Methods A total of 83 patients with upper limb surgery who were admitted to our hospital from February 2015 to February 2016 were selected as the research subjects， and they were divided into the traditional group （41 cases） and the ultrasound group （42 cases） according to the random number table method. Local anesthesia was performed in both groups. The traditional group was given traditional anatomical puncture positioning， and the ultrasound group was given ultrasound-guided puncture positioning. The anesthesia operation completion time， sensory block onset time， exercise block onset time， visual analogue scale （VAS）， cases of postoperative anesthetic drugs， rate of adverse reaction and block situation of branch innervation area were compared between the two groups. Results The time of anesthesia operation completion in the ultrasound group was significantly longer than that in the traditional group， the onset time of sensory and motor block were significantly shorter than those in the traditional group， VAS score and the incidence of adverse reactions were significantly lower than those in the traditional group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the rate of receiving postoperative analgesic drugs between the two groups （P>0.05）. The degree of ulnar nerve block in the ultrasound group was lighter than that in the traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the median nerve and radial nerve block between the two groups （P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided brachial plexus block requires longer time than traditional anatomical positioning， but the onset time of anesthesia is shorter， which is better for ulnar nerve block. Moreover， the operation is simpler， the adverse reactions are less， and the cost is lower. It can improve the effectiveness， accuracy and safety of anesthesia and has a higher clinical promotion value.

[Key words] Upper limb surgery； Brachial plexus block； Ultrasound-guided； Anesthetic effect

臂丛神经阻滞是一种常用的手术麻醉方法，尤其对于手、上臂、前臂、肩部等各种上肢手术[1]。目前临床常用的臂丛神经阻滞穿刺方法为盲探法，主要是通过临床操作者以解剖标志为依据进行神经定位，其不仅操作困难，且无法准确找到理想的局麻药注射位置，导致局麻药无法在臂丛神经周围产生最佳扩散效果，从而导致阻滞效果不佳，成功率较低，且并发症发生率较高，往往需要改变麻醉方法或增加使用辅助药物[2-3]。近年来，超声定位技术的应用和发展在臂丛神经阻滞中可实现直视人体解剖结构来实施穿刺，还可对局麻药分布进行监视，从而大大提高了臂丛神经阻滞的准确性、有效性和安全性[4-5]。本研究选取我院收治的83例行上肢手术患者作为研究对象，旨在探讨超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的麻醉效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年2月～2016年2月我院收治的83例行上肢手术患者作为研究对象。纳入标准：①患者属于美国医师协会麻醉（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；②患者无局麻药物过敏史；③患者或家属均对本研究知情，自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：①合并神经系统疾病者；②合并凝血功能障碍者；③穿刺部位存在感染者；④妊娠或哺乳期妇女。采用随机数字表法将其分为传统组（41例）和超声组（42例），传统组，男26例，女15例；年龄18～65岁，平均（39.24±7.45）岁；体重43～78 kg，平均（58.06±7.63）kg；ASAⅠ级37例，ASAⅡ级4例。超声组，男24例，女18例；年龄18～65岁，平均（40.03±8.16）岁；体重43～80 kg，平均（59.22±8.15）kg；ASAⅠ级39例，ASAⅡ级3例。两组患者的性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法

两组患者均行局部麻醉，传统组患者应用传统的解剖穿刺定位，超声组患者在超声引导下穿刺定位。患者行平卧位，去枕，将患肢紧靠躯体，头偏向健侧30°左右，标记出肌间沟径路，以行臂丛神经阻滞。超声组患者采用西门子S2000彩色多普勒超声仪，探头包裹无菌套，选择频率8～10 MHz的高频线型超声探头，使用无菌耦合剂，臂丛神经及其周围结构通过超声来确定。肌间沟入路进针采用平面内技术由外侧进入，之后在肌间沟内注射局麻药。超声探头扫查自锁骨上窝开始向头侧进行，或将探头初始置于锁骨上约3 cm的颈外静脉上，前中斜角肌之间数个斜行线性排列的圆形低回声结构即为臂丛神经根或神经干。锁骨上入路进针采用平面内技术由外侧向内侧进入，之后在臂丛神经鞘内注射局麻药，超声探头初始置于锁骨上窝，并倾斜向尾侧，锁骨下动脉上外侧蜂窝状结构即为集结的臂丛神经。锁骨下入路进针采用平面内技术由头侧向尾侧进入，超声探头旁矢状面放置于锁骨下、喙突内侧，初始扫描深度设为5 cm，包绕腋动脉的蜂窝状结构分别为臂丛的内、外侧束和后束。腋路进针采用平面内技术由外侧进入，或采用平面外技术，进针至腋动脉的浅部和内侧，超声探头与肱骨垂直放置于腋窝胸肌和肱二头肌交叉处，正中神经、尺神经和桡神经在腋鞘内分散在腋动脉周围，肌皮神经在喙肱肌内。在超声探头的引导下，调整进针角度和深度，使针头位于臂丛神经后，回抽无血注入10 ml局麻药，退针至皮下，调节进针角度，使针尖可推至臂丛神经前上方，追加10 ml局麻药。观察局麻药的扩散情况，可在臂丛神经的任何部位追加局麻药，直至其完全被液性暗区包裹。传统组患者由麻醉医师用左手触摸前斜角肌间隙和中斜角肌间隙，用右手在相当C6水平的位置将穿刺针垂直刺入皮肤中，向前推进，略偏向脚侧，直至解除到横突或出现明显异物感则停止，之后将针头固定，回吸观察是否有脑积液和血液，若无则注射15～25 ml的局麻药物。两组患者应用的局麻药物均为1%利多卡因（北京紫竹药业有限公司，国药准字H11022388，规格：10 ml∶0.2 g）和0.375%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H2006 0137，规格：10 ml∶100 mg）的混合液。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的麻醉操作完成时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞起效时间、视觉模拟评分（VAS）、术后应用镇痛药物例数、不良反应发生率及各分支神经支配区域阻滞情况。应用VAS评价两组患者的麻醉镇痛效果[6]，采用针刺法评价两组患者尺神经、桡神经和正中神经支配的区域痛觉阻滞效果[7]。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉效果相关指标的比较

超声组患者的麻醉操作完成时间明显长于传统组，感觉、运动阻滞起效时间明显短于传统组，VAS评分及不良反应发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后镇痛药物应用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者各分支神经支配区域阻滯情况的比较

超声组患者的尺神经阻滞程度轻于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的正中神经和桡神经阻滞情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

3讨论

随着超声神经定位技术的出现和应用，超声引导下的臂丛神经阻滞使得臂丛神经阻滞定位更为准确、可靠和直观[8]。超声引导的方法能够通过实时图像对神经进行定位，其可清楚地显示臂丛神经的准确位置、深度、粗细和周围临近组织结构，而且能够对穿刺针的定位进行准确引导[9]。除此之外，超声探头可对针头的移动和局麻药物在神经周围的扩散、包绕情况进行实时跟踪，使麻醉医师能够直接观察到局麻药物的扩散，从而及时对穿刺针的位置进行调整，可有效避开重要血管、神经、胸膜，使药液准确浸润到神经周围，大大降低了穿刺的盲目性，使操作更为细致和准确，同时还有效避免了盲目穿刺所引起的局麻药物中毒、神经损伤、气胸、血肿、中毒等严重并发症[10-11]。医用超声仪的声波频率和声强分别为1～20 MHz和0.01～2000 mW/cm，在该范围内人体细胞不会受到超声的影响，而且超声引导下的臂丛神经阻滞还可应用于意识不清、不合作及因创伤、肥胖、肿瘤等引起解剖变异等的患者中，其应用范围更广[12-15]。本研究结果提示，超声组患者的麻醉操作完成时间明显长于传统组，感觉、运动阻滞起效时间明显短于传统组，VAS评分及不良反应发生率明显低于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的术后镇痛药物应用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。超声组患者的尺神经阻滞程度轻于传统组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的正中神经和桡神经阻滞情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者麻醉过程中生命体征平稳，均顺利度过围麻醉期，无患者转为全身麻醉。提示超声引导技术的应用可显著提高臂丛神经阻滞的麻醉效果和安全性。但同时由于超声检查定位神经是一种较新的技术，因此操作者必须对神经及其周围的超声检查特点、有关解剖变异的知识及相应的声像标志必须熟悉详尽地掌握，同时还需要具备熟练的神经阻滞技术。此外，超声引导虽然能够准确识别前中斜角肌间隙臂丛神经的各个组成部分，但对神经外膜的识别却存在一定难度，因此在不知觉的情况下可能会发生将药物注射至神经外膜的情况，从而引发相应的术后并发症。超声引导下臂丛神经阻滞也存在较高的局麻药物中毒和膈神经阻滞的风险，因此在进行操作时应准确识别臂丛神经，避免将药物注射至膈神经，并且还要控制好局麻药物的扩散。

综上所述，超声引导下进行臂丛神经阻滞与传统解剖定位的方式比较，虽然需要的操作时间更长，但麻醉起效时间更短，对尺神经阻滞效果更好，而且操作更为简单，不良反应少，费用低，可提高麻醉的有效性、准确性和安全性，具有较高的临床推广价值。

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