超声引导下穿刺定位行腰丛—坐骨神经阻滞麻醉在高龄人工膝关节置换术中的应用效果

吴俊山 张铨 胡贵 朱文涛

[摘要]目的 探討超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在高龄人工膝关节置换术中的应用效果。方法 选取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高龄人工膝关节置换术患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各40例。研究组采用在超声引导下穿刺定位下行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉，对照组采取硬膜外麻醉，比较两组患者麻醉的起效和维持时间，术中出血量、补液量、术后引流量和恢复饮食时间、术中心率和平均动脉压、麻醉后的不良反应等。结果 研究组的麻醉起效时间短于对照组，麻醉维持时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组术中补液量少于对照组，术后恢复饮食时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组在T1、T2、T3时段的平均动脉压均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；研究组的不良反应总发生率为5%，明显低于对照组的20%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉与硬膜外麻醉相比，具有麻醉起效快、维持时间长、对血流动力学影响小、不良反应发生率低等优点，对于高龄人工膝关节置换术患者值得推广运用。

[关键词]超声引导；腰丛-坐骨神经阻滞；硬膜外麻醉；高龄患者；人工膝关节置换术

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（c）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of ultrasound-guided puncture lumbar plexus-sciatic nerve block in artificial knee joints for the elderly. Methods A total of 80 elderly patients undergoing artificial knee replacement from April 2015 to February 2017 treatd in our hospital were selected as the subjects， and randomly divided into research group and control group， with 40 cases in each group. The research group was given the lumbar plexus-sciatic nerve block under ultrasound-guidance. The control group was treated with epidural anesthesia. The anesthetic onset and maintenance time， blood loss， fluid volume， drainage volume， postoperative recovery time for dieting， HR， MAP， and adverse reactions were compared. Restults The anesthetic onset time of research group was significantly shorter than that of control group， the maintenance time of research group was significantly longer than that of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The fluid volume of research group was less than that of control group， and postoperative recovery time for dieting was significantly shorter than that of control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The MAP of research group at T1， T2， T3 were significantly higher than those of control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of adverse reactions of research group was 5%， which was significantly lower than that of control group （20%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided Lumbar plexus-sciatic nerve block has rapid onset of anesthesia， long duration of maintenance， little influence on hemodynamics， and lower adverse reactions， which is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound guidance； Lumbar plexus-sciatic nerve block； Epidural anesthesia； Elderly patients； Artificial knee replacement

近年来，老年人群中因骨质疏松、关节劳损、退行性病变等原因导致膝关节病的患者逐渐增多，严重影响患者的生活质量。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）被认为是治疗终末膝关节疾病的最佳措施[1]。但是高龄患者常伴有多种合并症，心肺功能较差，机体代偿能力弱，其对麻醉和手术的耐受力下降，因此选择合适的麻醉方式是减少高龄患者围术期风险的关键[2-3]。本研究旨在探讨超声引导下腰丛-坐骨神经麻醉与硬膜外麻醉对高龄患者膝关节置换术时的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般材料

选取2015年4月～2017年2月我院收治的80例高龄人工膝关节置换术患者作为研究对象，随机分为两组，每组各40例。研究组男22例，女18例；平均 （75.82±2.13）岁；体重指数（BMI）（22.35±5.11）kg/㎡；ASA（美国麻醉医师协会）分级标准Ⅱ级21例，Ⅲ级19例。对照组男23例，女17例；平均（74.34±3.10）岁；BMI（21.75±5.46）kg/m2；ASA分级标准Ⅱ级23例，Ⅲ级17例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会审核通过。

1.2纳入与排除标准

入选标准：①符合TKA的适应症，表现为由原发性骨关节病，创伤性关节炎，风湿性关节炎等导致的终末期骨关节病[3]；②X光片示：膝关节有严重的骨质破坏，关节畸形或挛缩，关节疼痛活动受限；③ASA分级标准Ⅱ～Ⅲ级，能耐受麻醉和膝关节置换术；④患者知情同意。排除标准：对本次研究中的麻醉药物过敏患者；患有严重的患有严重心、肝、肾等脏器疾病或合并症，ASA评级超过Ⅳ级，无法耐受麻醉和手术者；严重的贫血或者凝血功能障碍者；患有精神疾病者。

1.3麻醉方法

麻醉医生术前仔细阅读患者病历并与患者及其家属谈话，了解病史和药物过敏史，评估患者ASA分级，是否耐受麻醉，签署知情同意。两组患者术前禁食水，进入手术室后开放静脉通路，监测血压，心率，脉搏，血氧饱和度等生命体征。对照组患者采取硬膜外麻醉。硬膜外穿刺成功后注入0.5%罗哌卡因（耐乐品，AstraZeneca AB，国药准字H20140764，75 mg：10 ml/支）5 ml，观察5 min，无不良反应后继续硬膜外注入剩余药液，麻醉平面控制在T10以下，共注入罗哌卡因15～17 ml[6-7]。研究组术前准备与对照组相同，该组采取超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。①腰丛神经阻滞：患者健侧卧位，取腰大肌间隙入路，在 L4位置向患侧旁开4～5 cm处扫描，在超声提示下使用神经刺激针穿刺寻找神经，引出神经刺激征后确认回抽无血液和脑脊液，注入局麻药5 ml，观察无不良反应后继续注入剩余药液完成阻滞；共注入0.4% 罗哌卡因 20～25 ml[4-5]。②坐骨神经阻滞：患者取相同体位，在坐骨结节及股骨大转子连线中点位置用探头扫描，在低回声区的股二头肌和半腱肌的外侧寻找坐骨神经，超声引导下穿刺至坐骨神经旁，确认回抽无血后注入0.4%罗哌卡因 15～20 ml完成阻滞[4-5]。

1.4观察指标

①记录患者的麻醉起效时间和维持时间；②记录麻醉前（T0），穿刺注完药后（T1）、麻醉后30 min（T2）、手术结束后（T3）的心率（HR）、平均动脉压（MAP）；③记录术中补液量、出血量、术后引流量和术后恢复饮食的时间；④记录术后患者不良反应的发生情况。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者麻醉时间的比较

研究组患者的麻醉起效时间明显短于对照组，麻醉维持时间明显长于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2两组患者手术相关情况的比较

两组的术中出血量和术后引流量比较，差异无统计学意义（P>0.05）；研究组的术中补液量明显少于对照组，术后恢复饮食时间明显短于照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3两组患者术中心率和平均动脉压的比较

两组患者的心率在各个时间段的差异无统计学意义（P>0.05）；研究组在T1、T2、T3时段的平均动脉压均高于对照组（P<0.01）（表3）。

2.4两组患者不良反应发生率的比较

研究组有2例患者出现术后恶心，呕吐，不良反应总发生率为5%，对照组有2例患者出现术中低血压，4例患者出现术后恶心，呕吐，2例患者出现术后尿潴留，不良反应总发生率为20%，研究组的不良反应总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。

3讨论

TKA可以改善膝关节功能，缓解疼痛，矫正关节畸形，明显提高患者的生活质量，但是也具创伤大、失血量多、术后疼痛明显等特点。近年来，下肢神经阻滞技术用于单侧肢体的围术期镇痛和麻醉越来越广泛[8]，神经阻滞可避免血流动力学波动、减轻围术期不良反应，多项国内外实践研究也证明了下肢神经阻滞的有效性和安全性[9-11]。

本研究结果显示，采用超声引导下穿刺定位行腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的患者比硬膜外麻醉患者麻醉起效时間快，维持时间长，前者的术中补液量明显少于后者，术后恢复饮食的时间也快于后者。此外腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的患者术中MAP较硬膜外麻醉组稳定，术后不良反应率也显著低于后者。分析原因认为在超声引导下可以清楚显示患者的肌层和筋膜层的回声影像并观察进针情况，及时调整进针位置和深度，穿刺成功率高，并且能将药物快速准确注入药效部位，加快了麻醉起效时间；超声引导能显示麻醉药物在局部的弥散情况，可以准确的控制患者的麻醉用药量，因此具有稳定的麻醉效果和较少的不良反应[12]。腰丛-坐骨神经阻滞比硬膜外麻醉的阻滞平面小，对交感神经的抑制作用较小，减小了对麻醉区血管的扩张作用，因而对血流动力学影响较小[13]，术中平均动脉压保持稳定，因此为维持血压所需的补液量也较少，这与赵崇法等[14]的研究一致。此外腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的患者由于盆腔与腹腔神经未受阻滞，因而排尿功能和胃肠道功能可以免受麻醉的影响，术后无尿潴留患者，也较少发生胃肠道不良反应，这也与黄慧君[15]的研究一致。