不同手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的效果对比

2018-12-22甘雨王其湧熊少华

中国当代医药 2018年33期

甘雨王其湧熊少华

[摘要]目的比较不同手术方法治疗复杂胫骨平台骨折的效果。方法选取我院2016年5月～2017年5月收治的62例复杂胫骨平台骨折患者，根据患者的就诊时间分为观察组（n=31）、对照组（n=31）。观察组采用膝前正中切口双钢板法治疗，对照组采用膝前外侧单切口单钢板法治疗。比较两组的临床效果。结果观察组的术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，内固定失败率低于对照组，膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。其中，骨折后6～8 d实行手术治疗为最佳手术时机，能有效控制术后并发症发生率。结论复杂胫骨平台骨折的手术时机建议在骨折后6～8 d，可将膝前正中切口双钢板法治疗作为首选。

[关键词]复杂胫骨平台骨折；治疗；临床效果

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）11（c）-0098-03

[Abstract] Objective To compare the effect of different operative methods in treatment of complex tibial plateau fracture. Methods From May 2016 to May 2017， 62 patients with complex tibial plateau fracture treated in our hospital were selected and they were divided into the observation group （n=31） and control group （n=31） according to the visit time of patients. The observation group was treated with double plate method of knee anterior median incision， and the control group was treated with single plate method of knee anterior lateral incision. The clinical effect between the two groups was compared. Results The bleeding amount during operation was significantly less than that the control group， and fracture healing time was significantly shorter than that the control group， internal fixation failure rate is lower than that in the control group， and the good and excellent of knee joint function was higher than that of control group in the observation group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Among them， surgical treatment was carried out 6-8 days after fracture， which was the best time for surgery and could effectively control the incidence of postoperative complications. Conclusion Operative timing for complex tibial plateau fractures is suggested to be 6-8 days after fracture， and the double plate method of knee anterior median incision should be the first choice.

[Key words] Complex tibial plateau fracture； Treatment； Clinical effect

胫骨平台骨折属于膝关节创伤中发病率较高的骨折。当膝关节受到内翻、外翻暴力撞击/坠落，就会发生胫骨踝骨折。因为胫骨平台骨折属于比较典型的关节内骨折，其处理的效果会直接关系到膝关节功能[1]。此外，胫骨平台骨折多伴有关节软骨损伤、膝关节韧带损伤，如果未被及时诊治，易引发膝关节畸形、力线异常或膝关节不稳定，进而发生关节功能障碍。临床主要症状有膝关节肿胀、疼痛、活动障碍等。骨折于对四周组织构成损伤，这时无疑会使治疗存在一定的挑战性。相关研究显示，胫骨平台骨折发生率占全身骨折的1.2%左右。需要注意的是，因为骨折位置比较特殊，膝关节支撑、稳定均会被影响[2]。我院将近年来收治的复杂胫骨平台骨折患者作为研究对象，以膝前正中切口双钢板治疗作为基础，以膝前外侧单切口单钢板治疗作为参照，对比不同治疗方式的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2016年5月～2017年5月收治的62例复杂胫骨平台骨折患者，根據患者的就诊时间将其分为观察组、对照组，每组31例。本研究已经相关医学伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。观察组中，男、女性比例为22∶9；年龄22～68岁，平均（45.6±4.4）岁；Schatzker分型：Ⅴ、Ⅵ型者各20、11例；车祸伤者、高空坠落伤者各24、7例。对照组中，男、女性比例为21∶10；年龄23～70岁，平均（46.5±4.6）岁；Schatzker分型中，Ⅴ、Ⅵ型者各23、8例；车祸伤者、高空坠落伤者各22、9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：膝关节正侧斜位X线片检查、CT检查确诊者。排除标准：严重脏器功能不全者、凝血功能障碍者、血管神经严重损伤者、精神病症者。

1.2方法

观察组通过膝前正中切口双钢板法治疗，实行硬膜外麻醉，患者取仰卧位，在大腿上段行扎气囊止血带。然后，在膝前外侧髌上-胫骨中上段前脊位置作1个切口，以充分显露胫骨内侧骨折部分。对骨折位置加以复位处理，利用钢板螺钉固定骨折位置，胫骨外侧通过L型锁定钢板处理。

对照组通过膝前外侧单切口单钢板法治疗，实行硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，在大腿上段进行扎气囊止血带。此时，可在胫骨外侧-胫骨结节下作1个手术切口，显露胫骨前肌肉、胫骨内侧骨折部位。最后，在C型臂X线下，采用克氏针复位、固定，胫骨外侧经L型锁定钢板处理。

1.3观察指标

比较两组患者的术中出血量、骨折愈合时间、内固定失败率以及手术时机和并发症发生情况、膝关节功能优良率。

结合外科HSS评分标准，判定两组患者的膝关节功能，主要对患者的膝关节功能、疼痛、肌力、活动度、稳定性、屈曲畸形等情况进行评判。其中，HSS评分≥90分为优，60～90分为良，<60分为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组临床相关指标的比较

观察组的术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组内固定情况的比较

观察组内固定失败2例，内固定失败率为6.45%（2/31）；对照组内固定失败8例，内固定失败率为25.81%（8/31），观察组的内固定失败率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.2923，P<0.05）。

2.3 两组膝关节功能优良率的比较

观察组中，优、良、差者各12、18、1例，膝关节功能优良率为96.8%（30/31）；对照组中，优、良、差者各6、16、9例，膝关节功能优良率为71.0%（22/31），观察组的膝关节功能优良率高于对照组（χ2=7.6308，P<0.05）。

2.4 复杂胫骨平台骨折的手术时机分析

62例复杂胫骨平台骨折患者，骨折后3 d内手术治疗，术后发生皮肤缺血性坏死者、浅层感染者、深部感染者各3、2、2例，并发症发生率为22.58%（7/31）；骨折后4～5 d手术治疗，出现皮肤缺血性坏死者、浅层感染者、深部感染者各2、3、1例，并发症发生率为19.35%（6/31）；受伤后6～8 d手术治疗中，产生浅层感染者1例，并发症发生率为3.22%（1/31）。可见，骨折后6～8 d接受手术治疗，并发症发生率最低，可有效控制并发症发生率，其并发症发生率显著低于3 d和4～5 d手术治疗，差异有统计学意义（χ2=5.1667、4.0260，P<0.05）。

3讨论

胫骨骨折为高能量破坏性骨折，致伤原因与车祸、高空坠落砸伤、摔伤等有关[3]。胫骨骨折的发生，一般多会并发关节面塌陷、半月板损伤、韧带损伤等。因为胫骨皮下组织、肌肉均非常薄弱，故在受到刺激后，容易发生断骨移位[4-6]。与此同时，胫骨解剖学结构较复杂，使胫骨平台骨折治疗存在较大的挑战性。而手术方法、手术时机的不同，也会使手术效果具有较大差异。胫骨骨折手术后发生并发症的可能性较大，常见的并发症主要包括皮肤缺血性坏死、浅层感染、深部感染等[7-10]。若未及时处理，对患者的身体健康影响很大[11]。常用的手术方法包括单侧锁定钢板、双切口双钢板，其中单侧锁定钢板方法实行弧形切口，可充分暴露患者的胫骨踝内侧、外侧。膝前正中切口双钢板方法，经胫骨外侧踝上缘-内下弧形延伸-胫骨结节下方作1个手术切口。通过胫骨内侧平台内后侧缘作1个弧形切口，2个切口的宽度应设置为10 cm左右，经内外侧交叉螺钉固定骨折矢状面、冠状面。客观来讲，胫骨平台为膝关节重要负荷结构，出现骨折时，膝关节内、外受力无法保持平衡状态，进而使骨关节力线发生较大变化[12]。胫骨平台骨折患者需及早接受治疗，以促使患者及早恢复膝关节功能。通常条件下，闭合性平台骨折如无显著的皮肤损伤，建议通过一期手术进行治疗。反之，则应暂缓手术治疗，确保局部软组织改善后，实行二期手术治疗。针对并发广泛组织损伤者，需在软组织好转后，接受切开复位内固定方法治疗[13]。骨折者、脱位位置畸形严重者，应确保复位位置软组织条件较佳时，采用固定手术处理。开放性并发血管损伤患者，可通过急诊手术治疗。为选择最佳的手术时机、手术方法，应结合复杂胫骨平台骨折患者的具体状况，如骨折位置、身体情况等进行合理选择，从而确保手术效果，降低术后并发症发生率。手术过程中，对软组织损伤实行及时处理，防止手术后发生切口愈合不良、内固定物外露，以及皮肤缺血坏死等。由于受伤后6～8 d局部软组织肿胀症状基本消除，皮肤出现皱纹，因此可将其作为手术时机，进而保证手术治疗的效果和安全性[14]。胫骨平台骨折Schatzker分型中，各类型具有相应的手术入路、固定方式。然而，复杂胫骨平台骨折多会并发严重软组织损伤，此时手术治疗方式具有多样化、复杂的特点，且临床方面尚无具体的手术治疗标准。相关研究人员表示，通过L型切口在胫骨近端后内侧/后侧经小钢板支撑内侧的骨块，能恢复胫骨平台、胫骨干角，进而可避免发生内翻倾斜情况。

为避免术后发生静脉血栓，应明确血栓形成的主要影响因素（静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态等），胫骨平台邻近腘动静脉，骨折容易对其构成不良影响，主要表现：血管内膜损伤。当前，患肢制动、创伤手术操作，均会增加下肢静脉血栓的发生率，多在术后1～2 d发生。为此，临床医务人员需向复杂胫骨平台骨折患者、患者家属讲解静脉血栓相关知识，以便提高患者的治疗依从性。术后，鼓励患者自主咳嗽、深呼吸，加强健侧肢体屈髋、屈膝、抬臀等运动，以及患侧邻近健肢关节主动屈伸运动，告知患者家属定时为患者按摩患肢。与此同时，建议借助局部理疗、电刺激方式處理，手术后可采用CPM、气压泵实行治疗[15]。住院后，采取低分子肝素钠肌内注射+丹参/红花注射液，以此达到活血的效果，避免发生静脉血栓。骨折复位固定后，进入骨折康复期，如果患者未出现切口渗出，可实行膝关节非负重练习，循序渐进，增加活动度。定期接受X线片检查，待骨折骨性愈合后进行康复训练，从而防止术后出现膝关节僵硬及创伤性关节炎。本研究结果显示，观察组的术中出血量明显少于对照组，骨折愈合时间明显短于对照组，内固定失败率低于对照组，膝关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示膝前正中切口双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折，能减少术中出血量，缩短骨折愈合时间，降低内固定失败率。

综上所述，复杂胫骨平台骨折选择哪种治疗方案非常关键，治疗前需要考虑软组织治疗问题，以在最佳时机选择最适宜的手术方式，制定针对性治疗方案。

[参考文献]

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