推拿手法结合爬行器训练治疗腰椎间盘突出症的临床效果

何天翔　顾非　孔令军

[摘要] 目的 探讨推拿手法配合爬行器训练治疗腰椎间盘突出症（LDH）患者的临床效果。 方法 将2015年6月～2016年12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院脊柱科诊治的LDH患者60例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各30例。两组患者均给予推拿治疗，观察组在推拿基础上配合爬行器辅助训练。观察两组患者治疗前后视觉模拟评分法（VAS）评分、日本骨科协会评估治疗（JOA）评分，随访3个月观察复发情况。 结果 治疗后两组VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组VAS评分较对照组显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后两组JOA评分均较治疗前明显提高，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组JOA评分较对照组显著提高，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗后对照组总有效率为76.7%，观察组总有效率为86.6%，两组间差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗结束后3个月对两组患者进行电话回访统计复发率，对照组复发率为43.3%，观察组复发率为30.0%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 推拿结合爬行器训练治疗LDH患者较单纯推拿治疗在降低VAS评分及提高JOA评分上效果更加显著，且复发率更低。

[关键词] 推拿；爬行训练；肌力训练；腰椎间盘突出症；视觉模拟评分；日本骨科协会评分

[中圖分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（c）-0056-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of massage manipulation combined with crawl training on patients with lumbar disc herniation （LDH）. Methods From June 2015 to December 2016， 60 cases of LDH were treated in Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine ，which were randomly divided into control group and observation group by random number table method， with 30 cases in each group. Both groups were given massage manipulation， and the observation group was assisted with crawler training on the basis of massage manipulation. Visual analogue scale （VAS） score and Japanese orthopedic association （JOA） score were observed before and after treatment， and recurrence was observed 3 months after follow-up. Results After treatment， the VAS scores in the two groups were significantly lower than those before treatment， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The JOA scores of the two groups after treatment were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant（P < 0.05）， and the observation group was more obviously than the control group in the JOA score increase， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate of control group after treatment was 76.7 %， the total efficiency of the observation group was 86.6%， there was statistically significant difference between the two groups （P < 0.05）. In the two groups， the recurrence rate was measured by telephone back in 3 months after the treatment， the recurrence rate of control group was 43.3%， the observation group had a recurrence rate of 30.0%， the two groups had a statistical differences （P < 0.05）. Conclusion The combination of massage manipulation combined with crawler training for LDH patients is more significant in reducing VAS score and improving JOA score than simple massage manipulation， and has a lower recurrence rate.

[Key words] Massage manipulation； Crawl training； Muscles training； Lumbar disc herniation；Visual analogue scale； Japanese orthopedic association score

腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）是临床常见多发疾病[1，2]，可导致患者腰痛及功能障碍，影响其生活质量并造成社会经济负担[3]。传统推拿手法和功能训练是治疗LDH较为公认的有效方法，并被最近的专家共识所推荐[4]。爬行是大多数哺乳动物活动的基本方式。有研究表明爬行训练在LDH的治疗与康复中起到一定的作用[5]。基于上述认识，本研究旨在应用传统推拿手法结合患者主动的爬行训练，观察其对LDH患者疼痛、功能障碍改善情况并初步阐释其可能机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月～2016年12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（以下简称“我院”）脊柱科诊治的LDH患者60例。纳入标准：符合LDH诊断[6]；年龄>18岁且<65岁；签署知情同意书；未接受其他相关治疗。排除标准：严重脊柱畸形、外伤史、脊柱结核、肿瘤病史或巨大椎间盘脱出或合并严重腰椎滑脱、狭窄者；孕妇或哺乳期妇女；合并严重心肺功能不全或其他严重内科疾病者；接受其他疗法或放弃治疗者；未签署知情同意书者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各30例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 推拿治疗 两组患者均行推拿手法治疗，参考严隽陶主编《推拿学》[7]治疗LDH手法。①患者俯卧，术者立于患者一侧。术者在患者患侧腰臀及下肢用轻柔的扌衮 法、按法等手法治疗，以行气活血解痉止痛。②患者仰卧。术者用手法或器械进行骨盆牵引，以扩大椎间孔，减轻突出物对神经根的压迫。③患者俯卧，术者用双手有节奏地按压腰部，使腰部振动。然后在固定患部的情况下，用双下肢后伸扳法，使腰部过伸。④用腰部斜扳和旋转复位手法，以调整后关节紊乱。反复多次进行，可逐渐松解突出物与神经根的粘连。再在仰卧位，强制直腿抬高以牵拉坐骨神经与胭绳肌，可起到松解粘连的作用。⑤沿受损伤神经根及其分布區域用攘、按、点、揉、拿等法，促使气血循行加强，以利受损神经逐渐恢复正常功能。总计治疗约20 min，每日1次，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共计2个疗程治疗结束。

1.2.2 爬行器爬行训练 观察组在手法基础上配合爬行器训练。爬行器选用新西兰菲特克洛公司（FITCRAWL？誖 FC-518）爬行训练装置。采用跪姿交替爬行方法，爬行动作姿势规范标准为：双手紧握爬行器上肢装置，根据身高调节下肢装置距离，使脚掌完全贴合足蹬装置，两臂间距约同肩宽，臀部尽量上抬，屈髋屈膝，四肢顺序为先左手、右脚同步，再右手、左脚同步交替爬行，每完成1次交替为1个爬行周期。爬行模式设定为周期量设定，运动处方为：治疗量控制在300周期，并控制心率保持安全心率值（170-年龄）× 0.9。每次爬行训练约20 min，每日1次，5次为1个疗程，疗程间休息2 d，共计2个疗程治疗结束[8]。

1.3 观察指标

治疗前、治疗后和治疗后3个月分别对患者疼痛、腰部活动、功能及复发情况进行观察。

1.3.1 视觉模拟评分法（VAS）评分 利用美国国立卫生研究所制订的临床疼痛的测定视觉模拟评分法（VAS）[9]对患者腰痛进行评定。0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈疼痛。VAS评分标准：0分，无明显腰腿痛；1～3分，有轻微腰腿痛，可以忍受；4～6分，腰腿痛影响睡眠，可以忍受；7～10分，进行性加重的腰腿痛，且无法忍受，影响食欲及睡眠。

1.3.2 日本骨科协会评估治疗（JOA）评分 采用日本矫形外科学制订的腰椎疾患疗效评定标准[10]对两组患者腰椎功能进行评定，内容包括主观症状、体征、日常生活能力及膀胱功能，满分29分，分值越大代表症状越轻。

1.3.3 复发情况 治疗后3个月，进行电话回访统计复发率。

1.4 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[11]及《中医病症诊断疗效标准》[12]制订如下：临床治愈：腰腿痛及下肢放射痛消失或基本消失，腰部活动正常，直腿抬高试验阴性，基本恢复工作及生活，JOA积分减少≥95%；显效：腰腿痛显著减轻，腰部活动基本不受限，直腿抬高试验阴性，病情明显减轻，日常工作生活偶有受限，JOA积分减少≥70%且<90%；有效：腰腿痛减轻，腰部活动改善，日常工作或生活略受限，直腿抬高可疑阳性，JOA积分减少≥30%且<70%；无效：腰腿痛无明显减轻，腰部活动改善不明显或加重，日常生活及工作严重受限，JOA积分减少<30%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以例数或百分率表示，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分及JOA评分比较

治疗后两组患者VAS评分、JOA评分均较治疗前有明显改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组治疗后疗效比较

按照疗效评定标准统计，治疗后观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组治疗后3个月复发率比较

两组患者在治疗结束后3个月进行电话回访并统计复发率。对照组复发13例，复发率为43.3%；观察组复发9例，复发率为30.0%；两组比较差异有统计学意义（χ2 = 4.033，P < 0.05）。

3 讨论

LDH是在椎间盘退变的基础上产生的关节退变增生刺激压迫神经造成的临床综合征[13-15]。腰椎退变增生常伴腰椎稳定性下降并互为因果。腰背肌肉是维持腰椎正常生理功能及其稳定的重要部分[16-17]。临床上腰部肌肉的功能对LDH的产生、发展和预后具有重要影响，也是保守治疗的重点。

传统推拿手法具有松解粘连、缓解痉挛、纠正小关节紊乱的作用[18-19]。通过手法治疗可恢复腰背肌柔韧性和协调性。手法治疗可改善腰椎力学结构紊乱，但很难在短期内改变腰背肌力学特征。肌肉的顺应性、协调性和脊柱的稳定同样需要肌肉主动收缩训练与神经系统调控的自适应过程。这可能也是单纯手法治疗LDH往往复发率较高的重要原因之一。另外，手法治疗属于被动物理治疗范畴，长期应用患者易产生依赖性，加重疼痛病理行为。手法治疗时一旦疼痛减轻应及时调整治疗策略，将治疗重点转变为功能重建。因此被动手法治疗结合主动功能训练与重建应是治疗腰椎间盘突出的应有策略之一[20]。

爬行是自然界大多数哺乳动物的基本运动方式，有研究指出，四足动物很少有脊柱疾病，很大程度由于其采用爬行活动方式，使身体重量分布于四肢[21]，减轻了脊柱和椎间盘的负担，有利于椎间盘局部循环，使脊柱周围肌肉得到放松，减轻腰痛引起的肌肉痉挛和高张力状态。同时有节奏的爬行动作可以加速局部血液循环，加快代谢废物的排泄，还可以适度牵拉脊神经，松解局部的粘连[22]。当爬行时，腰部从负重、代偿身体运动时重心的变化等作用转为协调规律的四肢运动的作用。因此解放了长时间因单纯性收缩而痉挛的腰部肌肉、肌腱和筋膜等组织，缓解了体重对腰椎及椎间盘的压力。转而以交替收缩、舒张的运动形式使肌肉得到节律性的放松与拉伸。既往研究表明，局部物理和化学刺激影响脊神经根微循环，产生代谢及营养障碍是LDH产生疼痛的机制之一，促循环是改善脊神经根营养状况的物质基础也是消除神经水肿达到自身减压的有效途径，爬行运动时腰部肌肉交替舒缩可增强腰部血液循环，极大地改善了脊神经根的供血供氧情况，从而改善了腰痛症状[23-25]。Heyman等[26]发现加大运动训练强度可提升正常成人体内脑源性神经生长因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）水平，证明强化训练具有一定的抗抑郁作用。规律的爬行训练可能对β-内啡肽及BDNF等的数量产生影响，从而减轻LDH患者疼痛及相关抑郁表现。同时临床发现，一定时间的爬行训练可提高患者腰部核心力量，增强骨盆的稳定性，纠正腰痛引起的骨盆代偿性不平衡。本研究采用新西兰菲特克洛公司开发的爬行训练装置，能够方便训练者进行多种形式的爬行训练，可实现运动力度的自由调节，满足不同年龄阶段人群不同训练要求[27]。

从中医学的认识来看，《黄帝内经·素问》讲到“腰者，肾之府也”，“邪之所凑，其气必虚”。LDH的发生，多由于肾阳亏虚，风寒湿邪气侵袭腰背部而发生[28]，通过爬行训练，增强了腰背部及膝关节等处的核心肌群力量，达到了强壮腰膝、温肾助阳的作用。腰部气血旺盛充盈，则外邪难以入侵，提高了LDH患者的生活质量并起到预防作用，降低了复发率。

基于这种认识，我们在临床中应用爬行训练配合推拿手法治疗以达到主动运动与被动治疗相结合，医患密切合作以提高LDH的临床疗效。通过本次实验观察发现，结合爬行训练能提高临床治疗效果，改善患者疼痛与功能障碍，减低远期复发率。这一方面与推拿行气活血、解痉止痛效果有关。同时配合患者爬行训练，增强了腰背部核心力量，提高了患者腰、髋、膝运动的协调性，可能增强了中枢镇痛物质分泌及神经对肌肉调控的自适应过程，从而取得了更好的治疗效果，患者易于接受，值得进一步研究其在LDH治疗中的作用机制与价值。

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（收稿日期：2018-05-28 本文编辑：封 华）