原发性高血压患者心率变异性与Syntax评分评价冠脉病变程度的关系

李科　刘剑雄　梁伟　林兰兰　杨世建　王馨

[摘要] 目的 探討在原发性高血压人群中，冠状动脉病变严重程度与心率变异性（HRV）的关系。 方法 研究样本为2016年1月～2017年12月遵义医学附属成都市第二人民医院收治的307例原发性高血压患者，所有患者均进行了冠状动脉造影（CAG）。根据CAG诊断冠心病（CHD）的原则，将样本分为非CHD组（121例）和CHD组（186例），比较两组的一般临床资料、血清学生化指标及24 h动态心电图情况。使用Syntax评分系统评价冠脉病变严重程度，将CHD组按照Syntax评分分为重度组（53例）、中度组（64例）、轻度组（69例），分析三组患者间HRV的差异，以及冠脉病变严重程度与HRV的关系。 结果 非CHD组男性、吸烟、高脂血症史比例、年龄及高密度脂蛋白胆固醇水平低于CHD组，差异有统计学意义（P < 0.05）；非CHD组与CHD组体重指数、饮酒、高尿酸血症史、尿酸、总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。多因素二元Logistic回归分析显示，吸烟、年龄、高脂血症史与原发性高血压患者发生CHD有关，差异有统计学意义（P < 0.05）。各组间HRV指标[全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）、每5分钟RR间期平均值之间的标准差（SDANN）；全程相邻RR间期之差的均方根值（rMSSD）；相邻RR间期相差>50 ms的个数占总心搏数的百分比（PNN50）及低频功率（LF）、高频功率（HF）、LF/HF]比较，非CHD组明显高于其他各组，轻度组显著高于中、重度组，中度组显著高于重度组，差异有统计学意义（P < 0.05）。HRV中时域和频域性指标与CHD患者冠脉病变程度均呈负相关（SDNN：r = -0.52，P = 0.000；SDANN：r = -0.50，P = 0.007；rMSSD：r = -0.41，P = 0.018；PNN50：r = -0.45，P = 0.017；LF：r = -0.67，P = 0.009；HF：r = -0.58，P = 0.021）。 结论 高血压人群中，吸烟、年龄、高脂血症史是CHD发生的危险因素；HRV与冠脉病变严重程度呈负相关，HRV指标可作为高血压合并CHD患者冠脉病变程度的评估指标。

[关键词] 高血压；心率变异性；冠心病；Syntax评分；相关性

[中图分类号] R541.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）11（b）-0058-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between severity of coronary artery disease and heart rate variability （HRV） in patients with primary hypertension. Methods From January 2016 to December 2017， 307 patients who were diagnosed as primary hypertension in Chengdu Second People′s Hospital Affiliated to Zunyi Medical University and underwent coronary angiography （CAG） were enrolled in this study. According to the principle of CAG diagnosis of coronary heart disease （CHD）， the samples were divided into non-CHD group （121 cases） and CHD group （186 cases）， the general clinical data， the biochemical indexes of serology and the 24 h dynamic electrocardiogram of the two groups were compared. Syntax score system was used to evaluate the severity of coronary artery disease， and the CHD group was divided into severe group （53 cases）， moderate group （64 cases） and mild group （69 cases） according to the Syntax score. The differences on HRV of the three groups and the relationship between the severity of coronary artery disease and HRV was analyzed. Results The ratio of male， smoking， high cholesterol history， age and high density lipoprotein cholesterol levels of the non-CHD group were lower than those of the CHD group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no statisticaly significant differences on body mass index， drinking alcohol， history of hyperuricemia， uric acid， total cholesterol， triglyceride and low density lipoprotein cholesterol between non-LDH group and LDH group （P > 0.05）. Multivariate two element Logistic regression analysis showed that smoking， age and hyperlipidemia were related to CHD in patients with primary hypertension， the differences were statistically significant （P < 0.05）. When comparing the HRV indexes [standard diviation of NN intervals （SDNN）， standard deviation of the mean of all 5 minutes segments of normal RR intervals （SDANN）， root mean square successive difference between adjacent normal RR intervals （rMSSD）， percent of difference between adjacent normal RR intervals that was longer than or equal to 50 ms （PNN50） and low frequency （LF）， high frequency （HF）， LF/HF] in each group， the indexes of non-CHD group were significantly higher than those of the other groups （P < 0.05）， the indexes of the mild group were significantly higher than those of the moderate group and severe group， and the indexes of the moderate group were significantly higher than those of the severe group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time domain and frequency domain indicators in HRV were negatively correlated with the severity of coronary artery disease in patients with CHD （SDNN： r = -0.52， P = 0.000； SDANN： r = -0.50， P = 0.007； rMSSD： r = -0.41， P = 0.018； PNN50： r = -0.45， P = 0.017； LF： r = -0.67， P = 0.009； HF： r = -0.58， P = 0.021）. Conclusion Age， smoking and history of hyperlipidemia are the risk factors of CHD in hypertensive patients. The HRV is negatively correlated with severity of coronary artery disease. HRV index can be used to evaluate the severity of coronary artery disease in patients with hypertension.

[Key words] Hypertension； Heart rate variability； Coronary heart disease； Syntax score； Correlation

冠心病（CHD）是危害中老年健康的主要心血管疾病之一，近年来，冠脉动脉造影（CAG）作为CHD诊断“金标准”虽已普及到疑诊CHD胸痛的患者，但因其为有创检查，价格昂贵，而被部分患者拒绝，且基层医院无法完成。心率变异性（HRV）可通过24 h动态心电图被各级医院方便获取，其是一种无创指标，可评价心脏自主神经功能，且有研究发现HRV与CHD的发生及预后有明显相关性[1]。Syntax积分[2]评价冠状动脉病的严重程度是根据冠脉病变位置，病变长度，狭窄程度，病变是否存在钙化、分叉等解剖特点获得的，该方法客观且可定量，被国际公认且通用。本研究通过探讨HRV与冠脉病变程度的关系，以期将HRV作为临床评估CHD患者冠脉情况的一种理论指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2016年1月～2017年12月成都市第二人民医院收治的307例原发性高血压患者，所有患者均进行了CAG，共计307例，其中男168例，女121例。CHD诊断标准[4]为：CAG提示1支或1支以上主要冠状动脉管腔直径狭窄≥50%，或管腔面积减少≥70%。根据是否确诊CHD分为CHD组（121例）和非CHD组（186例）。使用Syntax评分观察冠状动脉各可命名的血管段的病变情况，得到CHD者冠脉病变积分。将CHD组据冠脉Syntax评分进行分组，重度组（53例）≥32分，23分≤中度组（64例）≤31分，0分<轻度组（69例）≤22分。

納入标准：原发性高血压诊断依据2010年中国高血压防治指南[3]：非同日3次测得血压值收缩压 ≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压 ≥90 mmHg，且均未服用高血压药物，或既往诊断为原发性高血压，无论其是否服用降压药物。排除标准：冠状动脉旁路移植术史患者、冠状动脉内球囊扩张术患者及冠状动脉内支架植入术后者；冠状动脉的起源异常、冠状动脉心肌桥、冠状动脉瘘患者；糖尿病、继发性高血压病、瓣膜病、心力衰竭、主动脉夹层、先天性心脏血管畸形、甲状腺功能亢进者；血液系统疾病及恶性肿瘤者；感染性疾病及急、慢性肝肾疾病者。

收集患者一般临床资料[年龄、性别、体重指数（BMI）、饮酒、吸烟、高尿酸血症、高脂血症]及血清学生化指标[尿酸（UA）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）等]。

1.2 方法

所有研究对象的CAG术均由同一组手术医生经桡动脉穿刺入路，于冠脉口注入碘克沙醇造影剂完成。CAG术前空腹采取肘静脉血获得血清生化指标，检测方法均使用化学修饰酶法。美国世纪3000动态心电图仪（3通道或12通道同步记录）监测研究对象24 h动态心电图情况，监测血压时间均≥22 h，且有效数据占总数据90%以上。

1.3 观察指标

24 h动态心电图观察时域性指标[全部窦性心搏RR间期的标准差（SDNN）、每5分钟的RR间期平均值之间的标准差（SDANN）、全程相邻RR间期之差的均方根值（rMSSD）、相邻RR间期相差>50 ms的个数占总心搏数的百分比（PNN50）]和频域性指标[低频功率（LF）、高频功率（HF）、LF/HF）][5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。分类变量以构成比表示，组间比较采用χ2检验。对单因素分析结果有统计学意义的因素进行二元Logistic回归分析。多组间比较采用方差分析。相关性分析采用简单相关。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非CHD组及CHD组一般资料比较

非CHD组男性、吸烟、高脂血症史比例、年龄及HDL-C水平低于CHD组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组BMI、饮酒、高尿酸血症史、UA、TG、TC、LDL-C比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 多因素二元Logistic回归分析

将男性、年龄、吸烟、高脂血症史、HDL-C及与冠脉病变有明确关系的LDL-C作为自变量，以CHD作为因变量，进行多因素二元Logistic回归分析。结果显示，高血压人群中吸烟、年龄、高脂血症史是CHD发生的危险因素（P < 0.05）。见表2。

2.3 各组间HRV指标比较

非CHD组HRV指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF）明显高于其他各组（P < 0.05）；轻度组HRV指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF）明显高于中、重度组，中度组显著高于重度组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 HRV与冠脉病变程度的相关性分析

HRV中时域指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）和频域性指标（LF、HF）与CHD患者冠脉病变程度均呈负相关，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

目前CHD的诊断以CAG结果作为“金标准”[6-7]。评价冠状动脉解剖病变，Syntax评分是目前国际上最客观的指标，它包含血管病变的位置、长度、程度，以及病变的解剖特点，如是否弥漫病变、分叉病变、开口病变、钙化病变、扭曲病变、慢性闭塞病变等，冠脉病变越复杂、越严重，其Syntax积分则越高，往往提示患者预后不良。CHD患者血运重建方式选择上，常常依据Syntax评分指导。Syntax积分越高，患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后1年主要不良心血管事件（MACE）发生率随之升高，且可作为独立预测因子[8-11]。

HRV是在1965年由Hon和Lee最早提出，他们在观察胎心监护时发现胎儿宫内窘迫的胎儿心率变化性减弱。HRV指心电图中RR间期变异性，心脏窦房结受自主神经调节而产生该种现象，所以它可以作为无创性自主神经评价方式，为我们了解交感及副交感系统平衡提供参考，当交感神经活性增高和/或迷走神经活性降低时，HRV降低，反之增高[12-13]。随着医学研究的不断进步，HRV的降低可以作为不良预测指标评估心肌梗死、不稳定型心绞痛、心肌病、高血压、慢性心力衰竭等心血管疾病及糖尿病等其他疾病的远期预后[14-16]，而想要改善心血管疾病预后，通过运动训练等方式提高HRV是有帮助的[17-19]。HRV的分析方法最常用的包括时域和频域分析方法，前者主要包括SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50，后者主要包括LF、HF。

国际公认结论，吸烟、高龄、高脂血症疾病参与了CHD的发生和发展，是极其重要的危险因素，本研究的基线资料行多因素二元Logistic回归分析得到了一致结果。但本研究中患者血浆LDL-C、TG与CHD发生在统计学上无相关性（P > 0.05），与目前国际认知不符，可能与CHD患者行二级预防治疗，规律服用他汀类药物影响患者真实血脂水平有关[20-22]。杨宁等[23]提出，HRV下降越明显，冠状动脉病变程度越严重，本研究得到一致结果，统计结果显示：HRV指标中无论是时域还是频域性指标（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50及LF、HF、LF/HF），CHD组均明显低于CHD组（P < 0.05），CHD组随着HRV进一步下降，冠脉病变的程度也随之严重（P < 0.05），且HRV的各项指标与冠脉病变程度评分的相关性分析呈明显负相关（P < 0.05）。提示HRV可作为独立预测因子评价脉病变程度，作為重要指标指导冠状动脉病变患者的病情判断、治疗及预后评估。侯艳杰等[24]发现，CHD和高血压均会导致心脏自主神经功能损伤，并且高血压合并CHD时，自主神经功能的缺损程度会更加严重。本研究也发现高血压合并CHD者较单纯高血压者，HRV下降更显著（P < 0.05）。

HRV与CHD的关系[25-26]：CHD者的自主神经功能损害一般在有临床症状出现前就会发生，HRV也会随之降低，这可能因心肌长时间缺血和缺氧，室壁化学、机械感受器受到刺激，从而改变了心脏自主神经调节的平衡性。迷走神经张力的下降除了导致扩张血管、改善冠状动脉血流作用下降，还减缓了对交感神经活动的对抗作用，这样交感神经活动便占主要优势，表现为HRV降低趋势。有研究发现，CHD患者中，尤其是急性冠脉综合征（ACS）患者的HRV降低程度与该类患者发生猝死的可能性呈正相关[27]。

综上所述，HRV测定有助于评价自主神经功能的损伤情况，对判断冠脉病变程度及改善预后有重要价值。加强分析患者的HRV，了解其迷走和交感神经的平衡性，若CHD患者出现自主神经功能损害，便可及早识别出来，并利于对患者冠脉病变的程度、预后的评估以及心源性猝死的预防。

本研究不足之处：由于性别、年龄、吸烟等因素均会对HRV产生影响[28]，但本研究在选择研究对象时基线资料并没有平衡上述因素。本研究使用的Syntax评分只评价患者的冠脉解剖情况，并不包括患者一般资料，Syntax Ⅱ评分可更全面地评价，既包含患者冠状动脉解剖学特点，还囊括了如年龄、左心室射血分数、血清肌酐等一般临床指标，Syntax 评分的预测价值可得到提高[29]。

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（收稿日期：2018-06-04 本文编辑：张瑜杰）