认知行为干预对糖尿病患者治疗依从性、血糖达标及认知功能的影响

卢丽丽 廖米荣

[摘要] 目的 探讨认知行为干预对糖尿病患者治疗依从性、血糖达标及认知功能的影响。 方法 选取2016年7月～2017年8月就诊的糖尿病患者70例，随机分为观察组和对照组。两组均予以甘精胰岛素+阿卡波糖联合控制血糖治疗。对照组予以常规干预，观察组在对照组基础上加用认知行为干预，两组均干预3个月。观察并比较两组干预前后依从性、血糖达标和认知功能变化。 结果 干预3个月后，观察组治疗总依从性率高于对照组（χ2=4.20，P<0.05）；观察组空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPG）和糖化血紅蛋白（HbA1c）达标率高于对照组（P<0.05）；同时两组简明精神状态量表评分（MMSE）与洛文斯顿成套测验量表评分（LOTCA）较前均不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且观察组上升幅度较对照组更显著（P<0.05）。 结论 糖尿病患者予以认知行为干预的效果肯定，不仅可提高治疗依从性，加快血糖达标，而且可延缓认知功能下降的幅度，改善其认知功能。

[关键词] 糖尿病；认知行为干预；治疗依从性；认知功能

[中图分类号] R473.5；R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）24-0147-04

[Abstract] Objective To explore the effect of cognitive behavior intervention on therapy compliance， blood glucose control and cognitive function in treatment of patients with diabetes mellitus. Methods A total of 70 patients with diabetes mellitus who were treated from July 2016 to August 2017 were selected and randomly divided into control group and observation group. Both groups received insulin glargine plus acarbose treatment to control blood glucose level. The patients in control group were treated with regular treatment. The observation group added cognitive behavior intervention on the basis of control group. The course took 3 months for each group. The therapy compliance， blood glucose control and cognitive function of each group before and after treatment were observed and compared. Results After 3 months of intervention， the total therapy compliance of the observation group was higher than that of the control group （χ2=4.20， P<0.05）. The reaching rates of fasting blood glucose （FBG）， postprandial 2 h blood glucose （2 hPG） and glycosylated hemoglobin （HbA1c） in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）. Meanwhile， the Minimum Mental State Examination（MMSE） scores and Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment （LOTCA） scores of both groups increased to varying degrees after treatment（P<0.05 or P<0.01）， and the increase of the observation group was more significant than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The cognitive behavior intervention in treatment of patients with diabetes mellitus has certain effect， which not only can improve therapy compliance and accelerate the speed of reaching target level of blood glucose， but also can delay the decrease of cognitive function， improving cognitive function.

[Key words] Diabetes mellitus； Cognitive behavior intervention； Therapy compliance； Cognitive function

糖尿病是中老年患者常见的慢性疾病，其病因主要是胰岛素的分泌功能下降导致慢性糖代谢紊乱。糖尿病患者的糖代谢异常可损害中枢神经系统，加速大脑组织的退化，引起认知功能的障碍[1，2]。糖尿病作为一种终身性疾病，其病程漫长，难以治愈，患者常对治疗失去信心，导致其治疗依从性下降，血糖控制难以达标，并发症居高不下，也增加了认识功能障碍的发生率[3，4]。目前，对糖尿病患者的干预措施主要集中在血糖控制达标方面，而对糖尿病引起的认知功能障碍干预较少[5，6]。认知行为干预是通过改变思维或信念和行为的方法改变不良或错误认知的干预方法，近年来逐渐应用于临床中，但其在糖尿病患者干预中的作用鲜有报道[7，8]。本研究观察了糖尿病患者予以认知行为干预后治疗依从性、血糖达标及认知功能的变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2017年8月我院内科就诊糖尿病患者70例。纳入标准[4]：①均符合《中国2型糖尿病防治指南》的相关标准[9]；②伴认知功能下降，且简易精神状态量表（MMSE）总分<24分。排除标准[7]：①以往有脑部手术或神经、精神疾病史；②既往有酒精、药物滥用史；③听力、语言表达障碍、老年痴呆及文盲者。采用抛银币法将其均分为观察组和对照组。两组性别构成、年龄分布、糖尿病病程及受教育年限等相均衡（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法

两组均予以[甘精胰岛素针（赛诺菲安万特北京制药公司，规格：3 mL/300单位，国药准字J20120031）8～14 u，皮下注射，10 pm+阿卡波糖（杭州中美华东制药有限公司，规格：5 mg×30片，国药准字：H20020202）5 mg/次，3次/d，口服]联合控制血糖治疗。对照组予以常规干预，包括健康教育、运动干预、用药干预和饮食干预。观察组在对照组基础上加用认知行为干预，包括：（1）认知干预：采用集中教育模式向患者介绍糖尿病的临床表现、诊断及治疗方案，尤其需讲述长期治疗的重要性，纠正患者过往不正确的认知，使患者彻底接受正确的观念，提高其认知水平；（2）行为干预：通过知、信和行模式改变患者的遵医行为，指导患者遵循定时和定量进餐原则，食物应尽可能多元化，要特别注意糖、蛋白和脂肪间的合理搭配，严格限制高糖、高脂饮食；并向患者讲解降糖药使用时间、使用方法、注意事项以及可能出现不良反应。两组均干预3个月。比较两组病例干预前与干预3个月后治疗依从性、血糖达标情况和认知功能指标的变化。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗依从性评估[7] 完全依从：治疗中严格按照医嘱执行，坚持规范合理治疗；一般依从：治疗中基本能按照医嘱执行，偶有不规范治疗；不能依从：治疗中常不按医嘱执行，不能坚持或中断治疗。总依从率为完全依从率与一般依从率之和。

1.3.2 血糖达标评估[8] 采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖（FBG）和餐后2 h血糖（2 hPG），FBG≤6.1 mmol/L和2 hPG≤8.0 mmol/L为达标；采用高压液相法测定糖化血红蛋白（HbA1c），≤7.0%为达标。

1.3.3 认知功能评估[10，11] 采用简明精神状态量表评分（MMSE）与洛文斯顿成套测验量表评分（LOTCA）共同评估认知功能。MMSE量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力和语言能力等5项，总分30分；LOTCA量表包括定向力检查、知觉检查、视运动组织检查和思维运作检查，总分91分。MMSE评分和LOTCA评分越高表示认知功能越佳。

1.4 统计学处理

应用SPSS 18.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预后依从性比较

干预3个月后，观察组治疗总依从性率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.20，P<0.05）。见表2。

2.2 两组干预后血糖达标率比较

干预3个月后，观察组FBG、2 hPG和HbA1c达标率均高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组干预前后MMSE评分和LOTCA评分比较

干预前两组MMSE评分和LOTCA评分比较相接近，差异无统计学意义（P>0.05）。干预3个月后，两组MMSE评分和LOTCA评分较前均有不同程度上升，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），且观察组上升幅度较对照组更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

随着人口老龄化，糖尿病的发病率近年来呈逐年上升趋势，且年龄越来越轻[12-14]。由于糖尿病是一种慢性中老年疾病，尚无特效的治愈药物和方法，患者发病后需长期予以口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，患者不仅要承受较大的经济负担，而且从心理到生理方面也要承受较大的痛苦，不能配合医护人员进行治疗，患者治疗依从性下降，这不仅影响患者降糖药物的有效性，而且患者的饮食也不能得到有效的控制，使血糖控制难以达标[15，16]；同时糖尿病患者常存在不同程度的认知功能障碍，尤其是血糖控制欠理想者，主要表现为推理能力缺失，记忆力和注意力减退，学习能力下降及额叶执行功能受损等，其病情呈慢性、进行性加重。而认知功能障碍也进一步影响患者对治疗的配合，使治疗依从性下降，血糖难以控制，形成恶性循环[17，18]。因此，对糖尿病患者既要注重血糖的控制，而且还要注意治疗依从性和认知功能障碍对糖尿病患者预后和转归的影响，通过认知功能测评早期发现并进行有效干预，对延缓患者认知功能下降的幅度或逆转病情，降低痴呆发病率，提高患者的遵医行为显得尤为重要。

认知行为干预是指通过改变或影响个体已有的认知思维模式影响个体的运动行为水平的各种主动措施，在医学临床上主要是通过提供人们行为改变所需的知识、技术与服务，促使被教育者的知、信、行转变，使人们在面临促进健康、预防疾病、治疗、康复各层次的健康问题时有能力做出行为抉择从而实现主动干预的目的[19]。本研究将认知行为干预用于糖尿病患者治疗中，其中认知干预纠正患者以往错误认知，建立了正确的认知干预方式，使患者接受正确观念；通过行为干预使患者养成良好饮食习惯，对患者在生活上加以指导，指导患者改正不良的饮食习惯和生活习惯；对患者用药进行干预，加强用药依从性，提高药物治疗的有效性，提高药物安全性，减少或避免药物不良反应，减少低血糖反应的发生率，提高药物治疗依从性[20，21]。

本研究示干预3个月后，观察组病例治疗依从性率高于对照组，FBG、2 hPG和HbA1c達标率高于对照组。提示认知行为干预用于糖尿病患者可提高其治疗依从性，有利于血糖达标。同时研究还发现观察组MMSE评分和LOTCA评分上升幅度较对照组更显著。提示认知行为干预用于糖尿病患者可延缓其认知功能下降的幅度，改善其认知功能。我们推测认知行为干预用于糖尿病患者可通过改善其认知功能，使患者接受正确观念，养成良好的饮食与生活习惯，提高患者的遵医行为，提高治疗依从性，有利于血糖达标。

总之，糖尿病患者予以认知行为干预效果肯定，不仅可提高其治疗依从性，有利于血糖达标，而且可延缓其认知功能下降的幅度，改善其认知功能。但本研究的病例数相对较少，且观察时间偏短，必要时应增加病例数或延长观察时间进行深入的研究探讨。

[参考文献]

[1] Dominguez RO，Pagano MA，Marschoff ER，et al. Alzheimer disease and cognitive impairment associated with diabetes mellitus type 2： Associations and ahypothesis[J]. Neurologia，2014，29（9）：567-572.

[2] Nefs G，Pouwer F，Denollet J，et al. The course of depressive symptoms in primary care patients with type 2 diabetes：Results from the Diabetes，Depression，Type D Personality Zuidoost-Brabant （DiaDDZoB）Study[J]. Diabetologia，2012，55（3）：608-613.

[3] Chen RH，Jiang XZ，Zhao XH，et al. Risk factors of mild cognitive impairment in middle aged patients with type 2 diabetes：A crosssection study[J]. Ann Endocrinol（Paris），2012，73（3）： 208-212.

[4] 齐中华，李胜，梁战华，等. 认知功能障碍与2型糖尿病的临床相关性分析及危险因素筛查[J]. 中国医科大学学报，2013，42（8）：702-705，721.

[5] Chang KJ，Hong CH，Lee Y，et a1.Effect of Psychotropic drugs on development of diabetes mellitus in patients with Alzheimers disease[J]. Medicine（Baltimore），2015， 94（23）：e919.

[6] Han L，Despa F. Hyperamylinemia as a risk factor for accelerated cognitive decline in diabetes[J]. Expert Rev Proteomics，2015，12（6）：575-577.

[7] 刘雪仪，魏明杰，钱东福. 江苏省农村不同地区糖尿病患者相关知识知晓情况与治疗依从性调查[J]. 中国全科医学，2017，20（34）： 4315-4321.

[8] 立群，梁田，魏岱琳，等. 认知行为疗法对2型糖尿病患者生活质量的影响[J]. 中国行为医学科学，2006，15（7）：591-592.

[9] 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2007年版）[J]. 中华医学杂志，2008，88（18）：1227-1245.

[10] 陈生弟，樊东升，高旭光，等. 中国防治认知功能障碍专家共识[J]. 中华内科杂志，2006，45（2）：171-173.

[11] 王延平，李海员，杨少青，等. 轻度认知功能障碍患者的神经心理学研究[J]. 中华神经医学杂志，2010，9（4）：412-415.

[12] Rosland AM，Piette JD，Choi H，et al. Family and friend participation in primary care visits of patients with diabetes or heart failure：Patient and physician determinants and experiences[J]. Med Car，2011，49（1）：37-45.

[13] Vetri F，Chavez R，Xu HL，et al. Complex modulation of the expression of PKC isoforms in the rat brain during chronic type 1 diabetes mellitus[J]. Brain Res，2013，1490（10）：202-209.

[14] 杨雪，陈奕錡，袁慧娟，等. 糖尿病与认知功能障碍相关性的研究进展[J]. 中国糖尿病杂志，2016，24（12）：1144-1147.

[15] Chu X，Zhao Y，Liu F，et al. Rapidly raise blood sugar will aggravate brain damage after severe hypoglycemia in rats[J]. Cell Biochem Biophys，2014，69（1）：131-139.

[16] Gataullina S，De Lonlay P，Dellatolas G，et al.Topography of brain age in metabolic hypoglyeaemia is determined by age at which hypoglycaemia occurred[J]. Dev Med Child Neurol，2013，55（2）：162-166.

[17] Han L，Despa F. Hyperamylinemia as a risk factor for accelerated cognitive decline in diabetes[J]. Expert Rev Proteomics，2015，12（6）：575-577.

[18] 焦秀敏，武晋晓，张星光，等. 血糖波动与老年2型糖尿病患者认知功能障碍的关系研究[J]. 解放军医药杂志，2015，27（1）：89-92.

[19] Mlachkova AM，Popova CL. Efficiency of nonsurgical periodontal therapy in moderate chronic periodontitis[J]. Folia Med Plovdiv，2014，56（2）：109-115.

[20] 范潔，张严高，王文慧，等. 综合干预措施对老年糖尿病患者轻度认知功能障碍的影响[J]. 解放军医药杂志，2014，26（2）：50-53.

[21] 张见平，王景叶，陈健，等. 康复干预对老年2型糖尿病伴轻度认知障碍患者认知功能的影响[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2017，17（1）：23-27.

（收稿日期：2018-02-26）