急性主动脉夹层患者血清中D—二聚体、MMP—9水平变化及临床意义

孟少志 刘奇娟

[摘要] 目的 探討急性主动脉夹层（AAD）患者血清D-二聚体、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）水平变化及临床意义。 方法 选取2014年1月～2016年10月武汉市中心医院（以下简称“我院”）收治的AAD患者104例作为AAD组，心肌梗死患者96例作为心肌梗死组；选择同期我院健康体检者100名作为对照组。根据AAD患者预后情况分为存活组82例，死亡组22例；比较不同组静脉血D-二聚体和MMP-9水平，并分析AAD患者血清D-二聚体、MMP-9水平与临床主动脉风险评分的相关性。 结果 AAD组患者血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于心肌梗死组和对照组，且心肌梗死组显著高于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。死亡组患者血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于存活组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。Pearson相关性分析显示，AAD患者血清D-二聚体水平和MMP-9均与风险分数呈正相关（r = 0.672、0.568，均P < 0.05）。 结论 AAD患者的D-二聚体和MMP-9水平均显著升高，D-二聚体和MMP-9水平越高，则死亡风险越高，密切监测两指标对临床AAD的诊断和预后具有重要的应用价值。

[关键词] 急性主动脉夹层；D-二聚体；基质金属蛋白酶-9；心肌梗死

[中图分类号] R543.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0144-04

[Abstract] Objective To investigate the changes and clinical significance of serum D-dimer and matrix metalloproteinase-9 （MMP-9） in patients with acute aortic dissection （AAD）. Methods From January 2014 to October 2016， 104 patients with AAD admitted in the Central Hospital of Wuhan （"our hospital" for short） as AAD group， 96 patients with myocardial infarction as myocardial infarction group and 100 healthy people carried the physical examination in our hospital at the same period were selected as control group. According to the prognosis， all the AAD patients were divided into survival group （82） and death group （22）. Levels of D-dimer and MMP-9 in different groups of venous blood were compared， and the correlation between the levels of serum D-dimer， MMP-9 and clinical aortic risk score in AAD patients was analyzed. Results The levels of serum D-dimer and MMP-9 in AAD group were significantly higher than those of the myocardial infarction group and control group， and the myocardial infarction group was significantly higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The levels of serum D-dimer and MMP-9 in the death group were significantly higher than those in the survival group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. Pearson correlation analysis showed that levels of serum serum D-dimer and MMP-9 were positively correlated with risk score （r = 0.672， 0.568， all P < 0.05）. Conclusion The levels of D-dimer and MMP-9 in the patients with AAD are significantly increased. The higher the level of D-dimer and MMP-9， the higher the risk of death， closely monitoring the two indicators has important application value in the diagnosis and prognosis of clinical AAD.

[Key words] Acute aortic dissection； D-dimer； Matrix metalloproteinase-9； Myocardial infarction

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）是临床上常见的心血管急危重症，该病病情发展突然且凶险，如不给予及时有效的治疗，临床死亡率较高。因此，快速准确地对ADD进行诊断具有十分重要的意义[1]。目前，临床主要通过观察临床体征和超声心电图、主动脉CT血管造影（CTA）或磁共振等影像学检查[2]诊断AAD。但这些诊断技术所需的时间较长，不适用于生命体征不稳定的AAD患者，且不能反映患者疾病变化情况。此外，AAD与心肌梗死或其他急性心脏疾病临床表现十分相似，不易辨别，若未及时得到准确的诊断和治疗很可能导致AAD患者死亡[3]。D-二聚体是交联纤维蛋白降解过程中的产物，可以反映机体纤溶凝血情况，而基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）则是胶原蛋白降解的重要酶[4]，两者与AAD发生、发展密切相关[4]。本研究通过对AAD患者血浆D-二聚体、MMP-9进行检测，旨在探讨AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平变化及其对AAD的早期辅助诊断的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年1月～2016年10月收治于武汉市中心医院（以下简称“我院”）的104例AAD患者作为AAD组。选取我院同期急性心肌梗死患者96例作为心肌梗死组，所有患者经皮选择性冠状动脉造影术、心电图检查、病史、心肌酶谱检查确诊。另选取同期我院体检健康者100名作为对照组。纳入标准：①所有患者均有胸部撕裂样疼痛症状，症状出现时间小于3 d；②患者诊断明确，经CT血管造影确诊；③临床资料完整，实验室检查数据完整；④患者及家属对研究知情同意。排除标准：①胸主动脉瘤壁内血肿和外伤性胸主动脉夹层患者；②合并先天性心脏病和先天性血管发育异常患者；③合并血液系统疾病患者；④有近期手术史患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均对本研究知情同意。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

AAD组接受治疗后的第1天抽取患者静脉血液，并检测血浆中D-二聚体和MMP-9水平。心肌梗死组患者和对照组均在入院时进行血液D-二聚体和MMP-9水平测定。对AAD患者体征和临床检验数据进行记录，并进行风险评分。发病15 d开始进行覆膜支架腔内隔绝治疗，并记录AAD患者治疗效果。根据AAD患者预后情况分为存活组82例，死亡组22例。比较不同预后AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平，并分析AAD患者血清D-二聚体、MMP-9水平与临床主动脉风险评分的相关性。

1.2.1 血清D-二聚体检测 各组研究对象于入院24 h内采集5 mL静脉血，3000 r/min离心10 min，收集上清存放于-80℃。D-二聚体检测采用定量免疫比浊法检测，试剂盒购自安徽伊普诺康生物工程有限公司，按照试剂说明书操作。

1.2.2 血清MMP-9检测 各组研究对象于入院24 h内采集5 mL静脉血，3000 r/min离心10 min，收集上清存放于-80℃。MMP-9检测采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒购自上海卡迈舒生物科技有限公司，按照试剂说明书操作。

1.2.3 风险评估 依据急性主动脉疾病的治疗措施和确诊手段总结了AAD的12项临床风险指标，根据急性主动脉夹层的风险评分办法[5]将其分为三类：高风险体征、高风险疼痛特征以及高风险诱因。AAD的评分标准：三类中都没有临床风险的为0分；每一类中出现临床风险的为1分；若具备三个高危特征类别每类别中的任意一条，则记为1分；各项得分之和就是AAD的总得分，最高分為3分。

1.3 随访

以患者入院就诊为随访观察起始时间，随访方式包括电话、复诊相结合。末次随访时间2018年2月，随访时间16～36个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Pearson分析；以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者风险分数比较

AAD组和心肌梗死组的风险评分分别为（2.00±0.46）、（0.32±0.13）分；AAD组的风险评分显著高于心肌梗死组，差异有统计学意义（t = 5.873，P < 0.05）。

2.2 各组血清D-二聚体和MMP-9水平的比较

AAD组患者血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于心肌梗死组和对照组，心肌梗死组血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 不同预后AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平比较

死亡组患者血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于存活组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.4 AAD患者血清D-二聚体和MMP-9与风险分数的相关性

Pearson相关性分析显示，AAD患者血清D-二聚体水平和MMP-9均与风险分数呈正相关（r = 0.672、0.568，均P < 0.05）。

3 讨论

AAD是指当内膜存在破口时，主动脉腔中的血液通过破损处进入主动脉壁中层，从而形成夹层血肿，且在血流压力的作用下，逐渐在主动脉中层内扩展[6-7]。该病发病急、凶险、病死率高，需进行及时有效的抢救。由于解剖部位上主动脉与心脏毗邻，且AAD与心肌梗死及其他心血管疾病临床症状和体征较为相似，给临床诊断带来一定的难度。目前，临床上主要通过影像学的方法对AAD进行诊断，但影像学诊断技术所需的时间较长，不适用于生命体征不稳定的AAD患者[7-9]。此外，影像诊断技术价格比较昂贵，且需要搬动患者，搬动过程中容易动脉瘤破裂，将造成严重后果。因此，寻找高灵敏度和高特异性的疾病标志物对AAD诊断和治疗具有重要意义。

D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物，与纤溶活性和凝血功能密切相关，是临床诊断血栓的有效指标[10]。目前，已有研究报道AAD患者D-二聚体水平异常升高[11-12]。本研究结果发现，AAD组患者血清D-二聚体水平显著高于心肌梗死组和对照组，心肌梗死组血清D-二聚体水平显著高于对照组。其可能原因是AAD患者的主动脉内膜发生破损从而与中层分离，而破损处的凝血系统被激活[13-14]；此外，血液流进假腔的速度比较缓慢容易促进血栓的形成，从而激活纤溶系统。凝血系统和纤溶系统的激活会直接导致D-二聚体水平的升高[15]。心肌梗死患者发生血栓的血管数量与体积均较主动脉少，也可引起血清D-二聚体异常升高，但对全身纤溶系统和凝血系统的影响相对较低[16]。因此，D-二聚体水平显著低于AAD患者。

MMP-9为细胞外基质降解所必需的内源性蛋白酶，是细胞外基质的重要生理性调节物质之一，对细胞外基质成分的合成与降解发挥着十分重要的作用[17]。本研究发现，AAD组患者血清MMP-9水平显著高于心肌梗死组和对照组，心肌梗死组患者血清MMP-9水平显著高于对照组，其主要原因是当发生AAD时，受累的主动脉壁外膜滋养层血管腔及其周围浸润的巨噬细胞释放的MMP-9增多，从而导致外膜弹力蛋白受到破坏，且进一步浸润到细胞外基质造成结构蛋白广泛破坏[18-19]。相对于AAD患者来说，心肌梗死组血清MMP-9则较低，这与心肌梗死的发病机制主要是冠状动脉粥样斑块破溃，血栓形成有关，而这种病变引起的MMP-9升高作用远低于主动脉壁中层破裂的作用[20-22]。

本研究还对不同预后AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平进行了比较，结果死亡组患者血清D-二聚体、MMP-9水平显著高于存活组。提示AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平越高，则死亡风险越高。从Pearson相关性分析显示，AAD患者血清D-二聚体水平和MMP-9均与风险分数呈正相关，提示临床上可以通过对AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平的观察，为患者预后判断提供依据。

本研究依然存在一些局限性。回顾研究的研究主体多为胸痛患者，这就容易导致非典型AAD患者的遗漏。此外，本研究AAD组、存活组及死亡组中的AAD患者血清D-二聚体和MMP-9水平比先前文献[4-5，14]中报道的均高，这可能与本研究选定在患有主动脉夹层的特定人群有关。为克服这个限制，我们应该在诊断流程图指导下收集急诊胸痛患者，并通过多中心、大样本进行前瞻性验证。

综上所述，AAD患者的D-二聚体和MMP-9水平均较正常组显著升高，血清D-二聚体和MMP-9水平越高，则死亡风险越高；AAD患者血清D-二聚体水平和MMP-9均与风险分数呈正相关。这对临床AAD的诊断、治疗和预后具有重要价值。

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（收稿日期：2018-04-13 本文编辑：任 念）