利奈唑胺联合盐酸氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎患者的效果及对血清PSP、sTREM—1水平的影响

巩固 胡占升

[摘要] 目的 研究利奈唑胺联合盐酸氨溴索治疗呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的效果及对血清胰石蛋白（PSP）、可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）水平的影响。 方法 选取锦州市中心医院2016年10月～2017年10月收治的90例VAP患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例，其中对照组采用利奈唑胺治疗，观察组采用利奈唑胺和盐酸氨溴索治疗，两组均治疗7 d。比较两组患者临床疗效、临床指标，以及血清炎性因子、PSP和sTREM-1水平。 结果 治疗后，观察组总有效率、病原菌清除率、吸痰次数、机械通气时间、ICU住院时间以及血清炎性因子水平显著优于对照组（P < 0.05）。治疗后两组患者的血清PSP、sTREM-1水平较治疗前显著降低，其中观察组血清PSP、sTREM-1水平显著低于对照组（P < 0.05）。 结论 利奈唑胺联合盐酸氨溴索治疗VAP效果显著，可有效提高抗菌效力，降低血清PSP、sTREM-1水平，减轻炎性反应，改善预后。

[关键词] 呼吸机相关性肺炎；PSP；sTREM-1

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0140-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of Linezolid combined with Ambroxol Hydrochloride on Ventilator associated pneumonia （VAP） and its effect on serum PSP/sTREM-1 levels. Methods A total of 90 patients with VAP admitted in Jinzhou Central Hospital from October 2016 to October 2017 were collected and they were divided into observation group and control group according to the random number table method， with 45 cases in each group. The control group was treated with Linezolid， while the observation group was treated with Linezolid and Ambroxol Hydrochloride. Both groups were treated for 7 days. The clinical efficacy， clinical indices， serum inflammatory factors， PSP and sTREM-1 levels were compared between the two groups. Results After treatment， the total effective rate， pathogen clearance rate， sputum suction times， mechanical ventilation time， the time of ICU hospitalization， and the serum inflammatory factor levels in the observation group were significantly better than those in the control group （P < 0.05）. Compared with before treatment， the serum levels of PSPN and TREM-1 in the two groups significantly decreased after treatment， and the levels of PSPN and TREM-1 in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion The combination of Linezolid and Ambroxol Hydrochloride has a significant effect in the treatment of VAP， that can effectively improve the antibacterial efficacy， reduce serum PSP and sTREM-1 levels， so as to improve inflammatory response and prognosis.

[Key words] Ventilator associated pneumonia； PSP； sTREM-1

呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）主要由于患者接受呼吸机辅助通气48 h直至拔管后48 h之内因受致病菌感染而引起的获得性肺炎。VAP发病率较高，且缺乏有效的早期预防方法[1-3]。同时由于致病菌的天然耐药性，使得细菌的多重耐药情况日益严重[4-5]。利奈唑胺作为一种新型的噁唑烷酮类抗菌药物，对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）在内的多种革兰阴性菌的抗菌效果显著[6]。老年患者由于自身免疫力、生理功能退化，导致接受机械通气过程中更容易发生VAP，从而引起各种炎性反应[7]，而盐酸氨溴索可加强受损呼吸道的纤毛运动和自净作用，减轻VAP患者的炎性反应。VAP的诊断和预后可通过高特异性的血清学指标进行评估和预测，其中胰石蛋白（PSP）可通过调控体内促炎、抗炎因子的水平而参与肺炎相关炎性反应。可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）受感染刺激大量释放于血液中，與肺炎、脓毒症等感染性疾病进展关系密切，但目前对于两者与VAP的严重程度和临床预后的相互关系报道并不多见[8-11]。因此，本研究分析利奈唑胺联合盐酸氨溴索治疗VAP的效果及对血清PSP、sTREM-1水平的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州市中心医院2016年10月～2017年10月收治的90例VAP患者，年龄60～78岁，男53例，女37例。依据随机数字表法分为观察组和对照组，每组45例，两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。患者入组前均签署知情同意书，且本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

纳入标准[7]：①均符合中华医学会呼吸病学分会2010版《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》；②年龄≥60岁，使用机械通气48 h后出现VAP；③临床肺部感染评分>5分。排除标准：①急性心肌梗死；②免疫系统疾病；③肿瘤患者；④耐受性差，近期使用过激素、免疫抑制剂。

1.2 治疗方法

两组均在常规支持、对症治疗基础上开展试验，其中对照组静注利奈唑胺（购自Fresenius Kabi Norge AS，批号：20160501），剂量为0.6 g/次，2次/d。观察组在对照组基础上静注盐酸氨溴索（购自Boehringer Ingelheim Espana，批号：20160701），0.03 g/次，3次/d。两组均持续治疗7 d。两组患者试验期间无病例滑脱或退出，均完成随访。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效评价 ①痊愈：体温、血象、精神完全恢复正常，病原菌感染完全消除，X线片、CT扫描显示感染灶正常。②显效：体温、血象、精神基本恢复至正常状态，病原菌感染大部分消除，X线片、CT扫描显示明显改善。③有效：体温、血象明显降低，病原菌感染少部分消除，X线片、CT扫描显示改善不显著。④无效：体温、血象、病原菌感染无改善或恶化[6]。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。

1.3.2 临床指标 记录两组病原菌清除率、机械通气时间、ICU住院时间、吸痰次数[6-7]。其中痰培养结果分别为清除、部分清除、未清除、替换和再感染，以治疗后患者痰液培养的MRSA转阴作为标准。

1.3.3 血清炎性因子 采用全自动血细胞分析仪（法国HORIBA公司）检测血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞介素-1β/10（IL-1β、IL-10）水平，以及白细胞计数（WBC）。

1.3.4 血清PSP和sTREM-1 治疗前后清晨空腹采外周静脉血5 ml，3000 r/min离心20 min（半径13.5 cm）。离心后采用酶联免疫分析法对血清PSP、sTREM-1水平进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。见表2。

2.2 两组临床指标比较

治疗后，观察组的病原菌清除率高于对照组，吸痰次数显著少于对照组，且机械通气时间、ICU住院时间显著短于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组血清炎性因子水平比较

治疗前，两组血清炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组血清WBC、hs-CPR、IL-1β均显著降低，IL-10水平显著增加，其中观察组各血清炎性因子水平改善程度显著高于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组血清PSP和sTREM-1水平比较

治疗前，两组血清PSP和sTREM-1水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗后，两组患者的血清PSP、sTREM-1水平显著降低，其中观察组血清PSP、sTREM-1水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

随着机械通气的发展，临床上对于其使用也越来越广泛，使得VAP的发生率逐年增加。其中机械通气使用时间、重症患者等均是VAP的危险因素[12-14]。特别是重症老年患者，由于自身免疫力低下，生理功能退化，同时伴随高血压、高血脂等慢性疾病，使得治疗难度极大。本研究显示，观察组总有效率显著高于对照组，且病原菌清除率、吸痰次数等临床指标改变显著优于对照组，提示盐酸氨溴索联合利奈唑胺治疗VAP效果显著，可有效改善预后。当患者处于严重病态时，局部气道防御系统受到损害，导致气道纤维蛋白的保护功能被破坏，细菌易吸附到气道上皮细胞表面，同时人体呼吸道中丰富的黏膜组织为细菌（主要为MRSA）的入侵、滋生、繁殖提供了适宜环境，以及机械通气引起的吞咽活动的抑制、纤毛系统清除细菌能力的减弱、咽喉部屏障的破坏，加剧了感染的可能[14-16]。本研究在利奈唑胺的抗菌作用基础上使用盐酸氨溴索，一方面保证了直接的抗菌效益；另一方面，盐酸氨溴索可有效促进上呼吸道的自净，降低气道阻力，稀化痰液，从而减少吸痰次数，降低肺负荷以改善通气[7]。同时盐酸氨溴索存在一定的抗炎作用，又可增加支气管局部组织中抗生素浓度[17]，以加强局部抗菌效力，故而表现为联合用药后观察组的血清WBC、IL-1β水平显著降低和抗炎因子IL-10水平显著增加。

当机体处于感染状态时，PSP可凝集细菌，激活免疫系统，其血清水平与病重程度关系紧密，VAP患者的血清PSP处于较高水平[18]。sTREM-1可通过DAP112信号通路调控IL-1P、TNF-ɑ炎性因子的表达，同时可抑制抗炎因子IL-10的表达，通过信号通路之间的级联放大可刺激全身性的炎性反应，引发脓毒症[19-22]。PSP、sTREM-1均可在感染者体内高表达，从而参与炎性反应，其血清水平可一定程度反映VAP患者感染程度。本研究显示，经治疗后两组患者的血清PSP、sTREM-1水平显著降低，其中观察组的各水平显著低于对照组，提示盐酸氨溴索联合利奈唑胺可显著降低VAP患者的血清PSP、sTREM-1水平，改善感染和炎症状态。利奈唑胺的抗菌作用减轻致病菌对机体的刺激，而鹽酸氨溴索本身具有良好的抗炎、润滑祛痰、清洁呼吸道的作用，进一步清除呼吸道的致病菌，同时减轻呼吸道痰液、呼吸颗粒、病菌的炎性刺激，从而改善机体炎性反应，以减少对机体免疫系统的刺激，降低血清PSP、sTREM-1水平。

综上所述，利奈唑胺联合盐酸氨溴索治疗VAP效果显著，可有效提高抗菌效力，降低血清PSP、sTREM-1水平，减轻炎性反应，改善预后。

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（收稿日期：2018-06-02 本文编辑：金 虹）