PDCA循环法在普通外科住院医师规范化培养中的应用

2018-12-21曹锋赵烨郑亚民

中国医药导报 2018年25期

曹锋赵烨郑亚民

[摘要] 目的探讨PDCA循环法在普通外科住院医师规范化培养中的应用价值。方法将2014年9月～2017年8月在首都医科大学宣武医院普通外科接受住院医师规范化培训的62名学员按随机数字表法分成实验组及对照组，每组各31名学员，实验组采用PDCA循环法，对照组采用传统教学法。采用客观结构化临床考试（OSCE）及学生满意度调查评价教学效果。结果实验组OSCE考试中病史采集和查体、病例分析、基本操作技能及辅助检查结果判读得分均高于对照组（P < 0.01），学员对教学方式的满意度评分中课程设计合理性、教学技能、知识掌握度及分析解决问题能力均高于对照组（P < 0.01）。。结论 PDCA循环法有助于提高普通外科住院医师规范化培训质量。

[关键词] PDCA循环；住院医师；普通外科；住院医师规范化培训

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（a）-0044-04

[Abstract] Objective To evaluate the application of PDCA cycle in standardized training of general surgery residents. Methods Sixty-two students received standardized training in General Surgery Department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University from September 2014 to August 2017 were selected and divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 31 students in each group. PDCA cycle method and the traditional teaching method were used in the experimental group and the control group respectively. Objective structured clinical examination （OSCE） and student satisfaction survey were used to evaluate teaching efficacy. Results Scores of the medical history collection and physical examination， case analysis， basic operation skills and auxiliary examination results in the OSCE examination of the experimental group were higher than those of the control group （P < 0.01）. The scores of rationality in the curriculum design， teaching skills， knowledge and analytical problem solving skills of students′ satisfaction to the teaching manner were higher than those of the control group （P < 0.01）. Conclusion PDCA cycle is helpful to improve the quality of standardized training for general surgery residents.

[Key words] PDCA cycle； Resident； General surgery； Standardized residents training

普通外科是整个外科学的基础与主干学科，涉及病种复杂多样，对解剖学、病理生理学、病理学等基础课程要求高，教学难度大。北京市于1988年即开始试行外科住院医师规范化培训，以期通过3年在大型教學医院的强化学习，使住院医师系统掌握外科常见病及多发病的诊疗常规。总结过去30年的普通外科教学实践，可以发现，普通外科住院医师的培训质量始终难以达到让人满意的程度。2014年，普通外科开始尝试在住院医师规范化培训中施行PDCA循环教学法，使培训质量大幅提高，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2014年9月～2017年8月在首都医科大学宣武医院普通外科接受住院医师规范化培训的62名学员纳入研究。按随机数字表法随机分成实验组及对照组，每组各31名学员。实验组男28人，女3人，平均年龄（24.0±1.7）岁，均为大学本科学历；对照组男27人，女4人，平均年龄（24.0±1.8）岁，均为大学本科学历。两组学员性别、年龄、学历差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组学员采用PDCA循环法管理，进行4步法教学，最后统一考核：①计划（Plan）：计划阶段是PDCA循环的起始阶段，由科室统一进行，该阶段的主要任务是根据《北京市住院医师规范化培训要求》，统一制订普通外科的教学计划，并将学员安排给具体主管医师，采取跟班制，以便临床教学活动的顺利开展。②执行（Do）：该阶段具体实施计划阶段制订的教学计划。接受规范化培训的住院医师进入临床前，科室安排专人进行岗前培训，包括科室规章制度、临床特色、培训要求、职业防护等。轮转期间严格执行教学计划，安排教学查房、疑难病案讨论、专科知识讲座、临床操作示教等。③检查（Check）：该阶段是检查执行效果，主要包括临床教学质量调查（专业理论知识掌握、实践技能操作的考核成绩）、临床教学满意度调查。④处理（Act）：此阶段主要任务是在检查临床教学成果的基础上，根据教学满意度及考核成绩，对以上各个阶段进行总结分析，归纳、总结成功的经验形成临床教学标准。理性分析、修正以上教学阶段存在的不足，找到行之有效的解决方案，重新进行计划执行检查处理，力争下一次循环的进步与提高[1]。对照组学员采用传统教学方法，主要包括“床边带教”及跟班教学，有部分医师采用PBL教学模式。

1.3 教学效果判定

1.3.1 考核方法及量化指标采用客观结构化临床考试（OSCE）方法，共设5个考站，具体包括：病史采集和查体、病历书写、病例分析、基本操作技能、辅助检查结果判读（心电图判读、影像学检查判读、临床检验报告分析）。

1.3.2 学生满意度调查使用调查问卷对学员进行教学方式满意度调查。调查内容包括：课程设计合理性、教学态度及责任心、教学技能、知识掌握度及分析解决问题能力5个方面。每项内容满分5分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员OSCE考试成绩比较

实验组学员OSCE成绩，除病历书写一项外，其余成绩均显著优于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组学员对教学方式的满意度比较

除教学态度及责任心一项外，实验组学员对教学方式的满意度显著高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

住院医师规范化培训是医学生由教室走向病房、由理论走向实际、由课堂走向工作岗位的重要阶段，也是医学生建立临床思维、形成职业规范的重要时期。因此住院医师培训的质量直接关系到学员今后医疗服务的质量，现有的传统教学模式取得的培训质量总是差强人意，因而加强临床教学管理、探索临床教学新模式、提高教学质量势在必行[2-5]。本研究将PDCA理论引入住院医师的临床培训，旨在探索更加适合普通外科的临床教学管理模式，施行更为科学、有效的培养模式，以期不断改善现有培训过程中的缺陷，提升学员的专业素养，为临床工作培养更加优秀的人才。

PDCA表示工作的4个阶段，即计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Act），按这四个阶段周而复始的进行工作即称为PDCA循环[6-8]，该模式通过对整个培训过程的管理、调控、反馈及改进形成一个培训效果持续完善的循环[9]，由美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明采纳、宣传，获得普及，故又称戴明环。P阶段包括教学目的、教学重点、难点、教学进度、教学方法的计划及安排；D阶段即教学计划的实施，主要包括教师活动、学生活动及师生互动等各个教学环节；C阶段主要为学生反馈以及考核检测教学效果；A阶段需对教学过程中的成功经验加以总结、延续，对出现问题进行整理、分析，以期今后得到改善。通过这一循环可以将教与学有机的结合起来，以学生为中心，有的放矢，相互促进，逐步提高教学质量[10-14]。PDCA循环最早用于公司的全面质量管理，后陆续推广至工程管理、健康教育、医疗卫生、教育改革等领域[15]，但在医学教学中，PDCA循环教学法应用尚未普及。从现有的报道来看，PDCA循环法教学有助于完善实习管理模式，改善教学质量，提高学员学习动力，改善学员满意度。

普通外科疾病谱复杂，病情复杂多变，对临床教学提出了较高要求。临床上，不论是对本专科生教学还是住院医师培养，多采用“床边带教”模式，即学员进入临床后分配到各诊疗组，带教教师采用边观察患者边讲授方法。传统教学方法的优点是“理论联系实际”，有助于学员将医学理论知识与临床实践紧密结合起来；但这种灌输式的传统的教学方式也有明显的缺陷，学员的学习局限于定期听课、观摩教学等方法，以老师为主导，学生为主体，即老师先演示学生在模仿，这种学习模式学员始终处于一个完全被动接受的过程，参与度不高，学习效果受学员主观能动性影响较大[9]。既往的研究证实，不论在内科教学，还是外科、麻醉等科室，均显示出传统教学效果不尽如人意的现象[16-18]。探索新的教学模式，提高学员参与度及学习积极性，改善教学效果成为当前医学教育的重要课题。特别是在住院医师规范化培训阶段，临床学习、学员参与度决定了教学效果。既往的实践证实，传统“床边带教”模式下，学员的学习效果不甚理想，这在北京市住院医师规范化培训结业考试中有所体现[18]。

对于普通外科住院医师规范化培训，PDCA循环教学法的优势在于适用于全员参加的教学过程，此过程可包括教师、学员、教材、教具、场所、时间等一系列因素，组织者可全面统筹，将教与学有机的结合，相互协调，彼此促进，这正符合住院医师培训过程既要關注单个住院医师的学习效果，又要关注培训全员学习效果的要求。

本研究中，PDCA循环法教学组不论是学员的OSCE成绩还是对教学方式的满意度均显著优于常规教学组。这种新型的教学模式可以使临床带教有目的、有计划地进行，且使各项工作具体化、量化，减少了带教的盲目性及随意性，规范了教学管理，同时敦促了临床带教老师提高知识水平及带教能力，并通过不断的反馈及时发现工作中的不足以进行调整，为普通外科临床住院医师培训提供良性循环。同时，相较于传统的带教模式，PDCA循环教学法极大地调动了学员的主观能动性，提高了其自主学习的能力，值得在临床教学中推广[19-25]。

PDCA循环教学法本质上是对工作的持续改进，是一种科学的管理模式，PDCA循环的四个阶段构成了一个封闭的不断重复提升的回路，通过各个方面的相互促进，有机结合成为一个整体，每循环一次，整体水平即螺旋上升一层，不断地挑战新高度，超越新高度，此即PDCA循环带给住院医师不断解决问题的思路以及能力。PDCA教学法所倡导的教学方法是一环扣一环，引导学生由浅入深、由表及里地思考问题，逐渐学会和形成自己解决问题的思维方式和行为习惯，这对于一名普通外科的住院医来说尤为重要。作为一名未来的外科医生，独立决策的能力是必不可少的职业素养。

本次研究提示，PDCA循环教学法显著提高了教学质量，主要体现在以下几个方面：①应用PDCA教学有利于临床教学制度的落实，通过加强对实习制度以及临床教学计划的执行、引进先进的临床教学理念，有效的提高了临床教学管理水平，在制度层面保障了住院医临床培训的质量；②应用PDCA教学同样有利于强化临床教学质量监督体制的健全。通过开展教学评估、教学查房、规范住院医师规培期间各项考核（OSCE）等项目，促进科室教学工作的管理，确保顺利完成大纲规定任务，持续有效的提高临床教学质量管理水平；③应用PDCA教学还有利于临床教学工作的全面掌控。通过进行岗前培训、制订合理轮转计划、完善规培手册填写制度、加强考勤监管、组织形式多样的教学活动等手段，调动住院医师的主动性与积极性，提高自我管理、沟通、团队合作等能力，综合提升学员的职业素养。

除此之外，PDCA循环教学法还间接促进了临床带教老师教学能力的提升，为完成规定的教学任务，带教老师需不断学习，提高授课技巧以及专业水准，同时学生满意度调查也敦促带教老师边教边学，不断发现授课中的问题并及时改正，这种无形中的紧迫感也促使教师们努力提高自己的带教能力及职业素养，以期得到学员的认可。

更重要的是，PDCA循环教学法提升了学员独立分析问题、解决问题的能力。在进入病房早期，以基础知识和熟悉各专业组常见病、多发病为主，提出临床实际工作中常见的问题，澄清模糊的概念让学员通过读书、查阅文献等方式获取答案。此后，注重在实践中培养应用基础知识解决实际问题的能力，将理论灵活地应用于实践中，逐渐建立临床思维，使学员对疾病的诊治由感性认识上升为理性认识，显著提高学员解决问题、医患沟通的能力，临床技能也得到极大的锻炼，使其能在今后的工作中遇到相似的情况，以清晰的思路，举一反三地解决遇到的问题。

总结近3年的经验教训，PDCA循环教学在实施过程应注意以下内容：①计划（Plan）阶段应注意了解学员基本情况，征求学员的意见。学员为学习的主体，在充分体现教学大纲要求，掌握教学大纲规定的内容外，应尽量倾听学员意见，满足学员的学习需求，可以做到今后的临床教学更有针对性、更能有的放矢，为提高学员学习积极性打下基础；选定的带教老师应具备相关丰富的理论知识及临床经验，同时应责任心强、乐于传道授业、热爱医疗工作，因为带教老师不仅是学员的榜样，更潜移默化地影响着学员对于医疗工作的认识及看法。②执行（Do）阶段尽量采用PBL的教学方式。PBL教学以问题为中心，着重于学习者创造性思维及继续学习能力的掌握及提升，能很好激发学员学习动力，提高学习效果[26]。大量的研究证实，与传统教学方法相比，PBL教学能显著提高学员的学习成绩；以往，在临床教学中带教老师总是单独的过分的追求PBL，忽略了学生可能能力相对不足，导致揠苗助长、事倍功半的结局，但PDCA教学法联合PBL教学法应用或许为临床带教提供了一个新思路，根据学员的能力及需求，循序渐进、由浅入深的研究问题，提高学员的学习效率，减少时间成本，提升认知水平，拓展学习能力，形成良性循环。③检查（Check）阶段重视学员对教学满意度的反馈意见。教学满意度调查有助于发现既往教学中存在的问题，是持续进行教学质量改进的依据。另外，对教学满意度反馈意见的重视也是提高学员学习积极性的有益措施；对学员培训成果的考核也是重中之重，设立考核指标，可以通过考核结果分析实践中的不足加以改正，同时亦可敦促学员努力完成教学任务。④处理（Act）阶段注重对教学全过程的归纳总结，同时也应贯穿于其他3个阶段中，形成切实、可行的改进方案，并注重与下一教学循环的对接。

本研究提示，PDCA循环应用于外科住院医师规范化培养过程，能显著提高培训效果，提高学员满意度。PDCA循环教学法是强化临床教学成果的有效方法之一，可以有效地改善以往仅凭经验带教的传统教学法，使普通外科住院医师的临床教学工作更为高效、科学，运用此法，住院医师的培训情况可以得到及时的反馈，促进教学相长，同时规范了临床教学管理，使培训质量持续提升，亦可不断发现问题、解决问题，不断完善住院医师规范化培训工作，为医疗前线源源不断地输送更多优秀的医学人才。

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